Libre ElecciónCódigo 2UN4900509
UNIVERSAL 4900
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$101.666/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
5.58 V.A.
5.58 V.A.
5.58 V.A.
3.60 V.A.
1.53 V.A.
Kinesiterapia 1.53 V.A.
1.44 V.A.
1.62 V.A. 4.05 UF
1.67 V.A.
5.16 UF x Evento
1.72 UF x Evento
0.84 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 0.84 UF
2.70 V.A.
1.21 V.A.
1.87 V.A.
13.04 UF
70 0.43 UF
0.54 UF
4.34 V.A.
2.10 V.A.
2.80 V.A.
1.19 V.A.
1.19 V.A. 2.98 UF
1.19 V.A. 1.55 UF
1.12 V.A.
1.26 V.A.
1.30 V.A.
0.45 UF 2.24 UF
0.45 UF 2.24 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.58 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 2.88 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.29 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.58 V.A. 20.93 UF
70 1.75 V.A. 0.70 UF
0.53 UF
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
70
90
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 90 % Sin Tope
(*)Red
Prestadores
Ambulatorios
Derecho de Pabellón (h)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
COMPENSADOINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE UNIVERSAL 4900
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 5.58
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
2UN4900509CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
Procedimientos ( b )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
10.80 UF
Traslados (j)
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
70
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Fonoaudiología
VALOR REAL
5.58 V.A.
5.58 V.A.
5.58 V.A.
3.60 V.A.
1.53 V.A.
Kinesiterapia 1.53 V.A.
1.44 V.A.
1.62 V.A. 4.05 UF
1.67 V.A.
5.16 UF x Evento
1.72 UF x Evento
0.84 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 0.84 UF
2.70 V.A.
1.21 V.A.
1.87 V.A.
13.04 UF
70 0.43 UF
0.54 UF
4.34 V.A.
2.10 V.A.
2.80 V.A.
1.19 V.A.
1.19 V.A. 2.98 UF
1.19 V.A. 1.55 UF
1.12 V.A.
1.26 V.A.
1.30 V.A.
0.45 UF 2.24 UF
0.45 UF 2.24 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.58 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 2.88 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.29 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.58 V.A. 20.93 UF
70 1.75 V.A. 0.70 UF
0.53 UF
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
70
90
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 90 % Sin Tope
(*)Red
Prestadores
Ambulatorios
Derecho de Pabellón (h)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
COMPENSADOINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE UNIVERSAL 4900
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 5.58
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
2UN4900509CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
Procedimientos ( b )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
10.80 UF
Traslados (j)
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
70
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Fonoaudiología
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Firma Isapre
____________________
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4900
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
0.68
0.68
Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
5.50
0.55
0.55
5.50
1.45
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Contratante
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
0 a menos de 2
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica- Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde
si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y
exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con
baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial
en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5.58 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
1840 UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Firma Isapre
____________________
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4900
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
0.68
0.68
Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
5.50
0.55
0.55
5.50
1.45
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Contratante
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
0 a menos de 2
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica- Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde
si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y
exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con
baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial
en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5.58 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
1840 UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.