Libre ElecciónCódigo 2UN5000012
UNIVERSAL 5000
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$112.216/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
5.67 V.A.
5.67 V.A.
5.67 V.A.
4.05 V.A.
1.62 V.A.
Kinesiterapia 1.62 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
7.75 UF x Evento
2.58 UF x Evento
1.08 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.08 UF
2.88 V.A.
2.13 V.A.
1.45 V.A.
9.56 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.41 V.A.
2.24 V.A.
3.15 V.A.
1.26 V.A.
1.26 V.A. 3.15 UF
1.26 V.A.
2.24 V.A. 2.92 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
1.39 V.A.
2.13 V.A.
9.56 UF
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.67 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.94 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.67 V.A. 21.26 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
0.79 UF
Sin tope
Sin Tope
UNIVERSAL 5000
Kinesiterapia
70
Sin tope
Sin tope
Radioterapia
Quimioterapia Tope Mensual 1k)
70
Prótesis
70
Atención integral de enfermería y nutricionista (m)
Histopatología
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Médica
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
13.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
NOMBRE
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Traslados (j)
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
70
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 5.67
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama
2UN5000012CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
FUN Nº:
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (1l )
a.-)
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (1l )
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (h)
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
INDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Quimioterapia Tope Mensual 1K)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Cobertura internacionalLa cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
Sin tope
Sin tope
Histopatología
VALOR REAL
5.67 V.A.
5.67 V.A.
5.67 V.A.
4.05 V.A.
1.62 V.A.
Kinesiterapia 1.62 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
7.75 UF x Evento
2.58 UF x Evento
1.08 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.08 UF
2.88 V.A.
2.13 V.A.
1.45 V.A.
9.56 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.41 V.A.
2.24 V.A.
3.15 V.A.
1.26 V.A.
1.26 V.A. 3.15 UF
1.26 V.A.
2.24 V.A. 2.92 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
1.39 V.A.
2.13 V.A.
9.56 UF
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.67 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.94 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.67 V.A. 21.26 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
0.79 UF
Sin tope
Sin Tope
UNIVERSAL 5000
Kinesiterapia
70
Sin tope
Sin tope
Radioterapia
Quimioterapia Tope Mensual 1k)
70
Prótesis
70
Atención integral de enfermería y nutricionista (m)
Histopatología
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Médica
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
13.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
NOMBRE
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Traslados (j)
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
70
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 5.67
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama
2UN5000012CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
FUN Nº:
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (1l )
a.-)
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (1l )
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (h)
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
INDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Quimioterapia Tope Mensual 1K)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Cobertura internacionalLa cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
Sin tope
Sin tope
Histopatología
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
____________________ _________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
m) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden
medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de
Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
2 a menos de 5
20 a menos de 25
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1940 UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
45 a menos de 50
50 a menos de 55
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0.80
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
5.50
1.45
3.10
4.30
4.50
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
60 a menos de 65
0.68
CargasContratante
0.55
0.55
0.63
40 a menos de 45
5 a menos de 10
10 a menos de 15
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
0.68
15 a menos de 20
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas
1.80
65 a menos de 70
5.50
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo
anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5000
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.00
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
l) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario
en UF
55 a menos de 60
Hombre
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
____________________ _________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
m) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden
medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de
Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
2 a menos de 5
20 a menos de 25
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1940 UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
45 a menos de 50
50 a menos de 55
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0.80
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
5.50
1.45
3.10
4.30
4.50
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
60 a menos de 65
0.68
CargasContratante
0.55
0.55
0.63
40 a menos de 45
5 a menos de 10
10 a menos de 15
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
0.68
15 a menos de 20
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas
1.80
65 a menos de 70
5.50
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo
anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5000
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.00
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
l) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario
en UF
55 a menos de 60
Hombre