Libre ElecciónCódigo 2UN5000110
UNIVERSAL 5000
- Puntuación del plan
- 3,5
Plan no comercializable.
Desde
$103.618/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
5.67 V.A.
5.67 V.A.
5.67 V.A.
4.05 V.A.
1.62 V.A.
Kinesiterapia 1.62 V.A.
1.35 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
7.75 UF x Evento
2.58 UF x Evento
1.08 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.08 UF
2.88 V.A.
1.26 V.A.
1.64 V.A.
7.56 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.41 V.A.
2.24 V.A.
3.15 V.A.
1.26 V.A.
1.26 V.A. 3.15 UF
1.26 V.A. 1.64 UF
1.05 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
Radioterapia 1.26 V.A.
1.26 V.A.
7.56 UF
1.26 V.A.
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.67 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e ) 1.94 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.67 V.A. 21.26 UF
1.75 V.A. 0.70 UF
0.79 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
70
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Cobertura internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Rayos - TAC - ECO 90 % Sin Tope
(*)Red
Prestadores
Ambulatorios
Derecho de Pabellón (i)
Consulta Médica
Sin tope
Optica ( h )
Procedimientos ( b )
Resonancia Nuclear Magnetica
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
MAX BONIF (j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN5000110CODIGO DE PLAN NOMBRE UNIVERSAL 5000
PRESTACIONES
GRUPALINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
Traslados (k)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF
5.67
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Fonoaudiología
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
70
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
Día Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
a.-)
Rayos - TAC - ECO
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
Quimioterapia Tope Mensual (1l)
Atención integral de enfermería v nutricionista
70
Medicamentos Ambulatorios ( g )
13.50
VALOR REAL
5.67 V.A.
5.67 V.A.
5.67 V.A.
4.05 V.A.
1.62 V.A.
Kinesiterapia 1.62 V.A.
1.35 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
7.75 UF x Evento
2.58 UF x Evento
1.08 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.08 UF
2.88 V.A.
1.26 V.A.
1.64 V.A.
7.56 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.41 V.A.
2.24 V.A.
3.15 V.A.
1.26 V.A.
1.26 V.A. 3.15 UF
1.26 V.A. 1.64 UF
1.05 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
Radioterapia 1.26 V.A.
1.26 V.A.
7.56 UF
1.26 V.A.
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.67 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e ) 1.94 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.67 V.A. 21.26 UF
1.75 V.A. 0.70 UF
0.79 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
70
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Cobertura internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Rayos - TAC - ECO 90 % Sin Tope
(*)Red
Prestadores
Ambulatorios
Derecho de Pabellón (i)
Consulta Médica
Sin tope
Optica ( h )
Procedimientos ( b )
Resonancia Nuclear Magnetica
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
MAX BONIF (j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN5000110CODIGO DE PLAN NOMBRE UNIVERSAL 5000
PRESTACIONES
GRUPALINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
Traslados (k)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF
5.67
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Fonoaudiología
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
70
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
Día Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
a.-)
Rayos - TAC - ECO
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
Quimioterapia Tope Mensual (1l)
Atención integral de enfermería v nutricionista
70
Medicamentos Ambulatorios ( g )
13.50
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
65 a menos de 70
1.00
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Firma Isapre
_________________________________
k) Con indicación médica justificada.
2220 UF
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (j)
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5000
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la
cobertura de las prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
45 a menos de 50
50 a menos de 55
0.68
0.68
55 a menos de 60
1.75
2.40
20 a menos de 25
35 a menos de 40
Contratante
Edad (Años)
80 y mas
Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
5.50
40 a menos de 45
10 a menos de 15
0.55
1.45
0.55
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
UNIVERSAL 5000
0 a menos de 2
5.50
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
15 a menos de 20
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.10
1.30
70 a menos de 75
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica- Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y
médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido
entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea
igual o menor a 5.67 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en
Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
60 a menos de 65
75 a menos de 80
25 a menos de 30
30 a menos de 35
2 a menos de 5
5 a menos de 10
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
CÓDIGO DE PLAN 2UN5000110 NOMBRE :
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
65 a menos de 70
1.00
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Firma Isapre
_________________________________
k) Con indicación médica justificada.
2220 UF
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (j)
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5000
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la
cobertura de las prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
45 a menos de 50
50 a menos de 55
0.68
0.68
55 a menos de 60
1.75
2.40
20 a menos de 25
35 a menos de 40
Contratante
Edad (Años)
80 y mas
Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
5.50
40 a menos de 45
10 a menos de 15
0.55
1.45
0.55
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
UNIVERSAL 5000
0 a menos de 2
5.50
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
15 a menos de 20
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.10
1.30
70 a menos de 75
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica- Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y
médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido
entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea
igual o menor a 5.67 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en
Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
60 a menos de 65
75 a menos de 80
25 a menos de 30
30 a menos de 35
2 a menos de 5
5 a menos de 10
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
CÓDIGO DE PLAN 2UN5000110 NOMBRE :