Libre ElecciónCódigo 2UN5001211
UNIVERSAL 5000
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$109.922/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
5.67 V.A.
5.67 V.A.
5.67 V.A.
4.05 V.A.
1.62 V.A.
Kinesiterapia 1.62 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
7.75 UF x Evento
2.58 UF x Evento
1.08 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.08 UF
2.88 V.A.
1.93 V.A.
1.45 V.A.
9.56 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.41 V.A.
2.24 V.A.
3.15 V.A.
1.26 V.A.
1.26 V.A. 3.15 UF
1.26 V.A.
2.24 V.A. 2.92 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
1.26 V.A.
1.93 V.A.
9.56 UF
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.67 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.94 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.67 V.A. 21.26 UF
1.58 V.A. 0.63 UF
0.79 UF
70
Sin tope
Sin tope
Radioterapia
Quimioterapia Tope Mensual 1k)
70
Prótesis
Sin tope
Atención integral de enfermería y nutricionista (m)
Histopatología
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
13.50 UF
Traslados (j)
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
70
90% VALOR FACTURA
si día cama es igual o
menor a UF 5.67
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (1l )
Derecho de Pabellón
Día Cama
2UN5001211CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
Procedimientos ( b )
NOMBRE UNIVERSAL 5000
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (1l )
a.-)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
GRUPALINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Quimioterapia Tope Mensual 1K)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón (h)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Cobertura internacionalLa cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin tope
Sin tope
Histopatología
VALOR REAL
5.67 V.A.
5.67 V.A.
5.67 V.A.
4.05 V.A.
1.62 V.A.
Kinesiterapia 1.62 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
7.75 UF x Evento
2.58 UF x Evento
1.08 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.08 UF
2.88 V.A.
1.93 V.A.
1.45 V.A.
9.56 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.41 V.A.
2.24 V.A.
3.15 V.A.
1.26 V.A.
1.26 V.A. 3.15 UF
1.26 V.A.
2.24 V.A. 2.92 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
1.26 V.A.
1.93 V.A.
9.56 UF
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 5.67 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.94 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.67 V.A. 21.26 UF
1.58 V.A. 0.63 UF
0.79 UF
70
Sin tope
Sin tope
Radioterapia
Quimioterapia Tope Mensual 1k)
70
Prótesis
Sin tope
Atención integral de enfermería y nutricionista (m)
Histopatología
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
13.50 UF
Traslados (j)
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
70
90% VALOR FACTURA
si día cama es igual o
menor a UF 5.67
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (1l )
Derecho de Pabellón
Día Cama
2UN5001211CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
Procedimientos ( b )
NOMBRE UNIVERSAL 5000
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (1l )
a.-)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
GRUPALINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Quimioterapia Tope Mensual 1K)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón (h)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Cobertura internacionalLa cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin tope
Sin tope
Histopatología
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
m) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en
Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia >
110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o
a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
1940 UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
Contratante
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores
institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor
del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en
que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que
curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5.67 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de
hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
0.63
5.50
0.55
0.55
5.50
1.45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
0.68
0.68
Cargas
Hombre
1.80
0.80
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del
Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5000
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
l) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
Firma Isapre
____________________
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario
en UF
55 a menos de 60
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
m) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en
Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia >
110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o
a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
1940 UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
Contratante
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores
institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor
del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en
que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que
curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5.67 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de
hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
0.63
5.50
0.55
0.55
5.50
1.45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
0.68
0.68
Cargas
Hombre
1.80
0.80
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del
Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5000
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
l) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
Firma Isapre
____________________
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario
en UF
55 a menos de 60