Libre Elección
2UN5200108
UNIVERSAL 5200
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
5,85 V.A.
4,05 V.A.
2,25 V.A.
1,62 V.A.
1,62 V.A.
1,80 V.A.
12,05 UF x Evento
4,02 UF x Evento
1,22 UF
5,85 V.A.
3,60 V.A.
5,85 V.A. 21,94 UF
3,06 V.A.
0,63 UF
0,79 UF
0,56 UF 2,80 UF
0,56 UF 2,80 UF
4,55 V.A.
2,38 V.A.
3,15 V.A.
1,75 V.A.
Día Cama (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Derecho de Pabellón (h)
Procedimientos ( b )
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clinicos e Insumos
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
70
Psicología Ambulatoria
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
90
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
N° FUN ________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758.-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Procedimientos ( b )
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AMPLIACION DE COBERTURA
2UN5200108
MAX BONIF (i)
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 5,85
(ORDENES DE ATENCION)
CODIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL
UNIVERSAL 5200
MATRIMONIAL
Derecho de Pabellón
a.-)
13,50 UF
1,75 V.A.
1,75 V.A. 4,38 UF
1,75 V.A. 2,28 UF
1,26 V.A.
1,26 V.A.
1,40 V.A.
1,23 UF
2,10 V.A. 0,84 UF
1,26 V.A.
1,75 V.A.
9,45 UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
70
Fonoaudiología
Procedimientos ( b )
OTRAS PRESTACIONES
Rayos - TAC - ECO 90 % Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorios
Cargas
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente
a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5,85 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en
Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
NOTAS EXPLICATIVAS
Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica- Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otrogará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Optica ( g )
Traslados (j)
Prótesis
RNM
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Kinesiterapia
70
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55 Nombre del Arancel Unidad
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Tope General por Beneficiario
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
díadel mes al que corresponda devengar la cotización.)
2200 UF Isapre Cruz Blanca
- 20 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
5,85 V.A.
4,05 V.A.
2,25 V.A.
1,62 V.A.
1,62 V.A.
1,80 V.A.
12,05 UF x Evento
4,02 UF x Evento
1,22 UF
5,85 V.A.
3,60 V.A.
5,85 V.A. 21,94 UF
3,06 V.A.
0,63 UF
0,79 UF
0,56 UF 2,80 UF
0,56 UF 2,80 UF
4,55 V.A.
2,38 V.A.
3,15 V.A.
1,75 V.A.
Día Cama (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Derecho de Pabellón (h)
Procedimientos ( b )
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clinicos e Insumos
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
70
Psicología Ambulatoria
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
90
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
N° FUN ________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758.-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Procedimientos ( b )
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AMPLIACION DE COBERTURA
2UN5200108
MAX BONIF (i)
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 5,85
(ORDENES DE ATENCION)
CODIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL
UNIVERSAL 5200
MATRIMONIAL
Derecho de Pabellón
a.-)
13,50 UF
1,75 V.A.
1,75 V.A. 4,38 UF
1,75 V.A. 2,28 UF
1,26 V.A.
1,26 V.A.
1,40 V.A.
1,23 UF
2,10 V.A. 0,84 UF
1,26 V.A.
1,75 V.A.
9,45 UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
70
Fonoaudiología
Procedimientos ( b )
OTRAS PRESTACIONES
Rayos - TAC - ECO 90 % Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorios
Cargas
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente
a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5,85 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en
Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
NOTAS EXPLICATIVAS
Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica- Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otrogará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Optica ( g )
Traslados (j)
Prótesis
RNM
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Kinesiterapia
70
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55 Nombre del Arancel Unidad
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Tope General por Beneficiario
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
díadel mes al que corresponda devengar la cotización.)
2200 UF Isapre Cruz Blanca
- 20 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.