Libre Elección
2UN5500120
UNIVERSAL 5500
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
5.85 V.A.
5.85 V.A.
5.85 V.A.
4.50 V.A.
2.88 V.A.
1.98 V.A.
1.98 V.A.
2.88 V.A. 7.20 UF
1.67 V.A.
Medicamentos en hospitalización 17.21 UF x Evento
5.74 UF x Evento
1.08 UF
4.14 V.A.
2.42 V.A.
4.30 V.A.
34.78 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.55 V.A.
3.22 V.A.
3.50 V.A.
2.24 V.A.
2.24 V.A. 2.91 UF
2.24 V.A. 5.60 UF
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.30 V.A.
Radioterapia 2.24 V.A.
2.42 V.A.
34.78 UF
2.24 V.A.
5.85 V.A. 11.81 UF
3.15 V.A.
4.30 UF
5.85 V.A. 21.94 UF
0.49 UF 2.45 UF
0.49 UF 2.45 UF
2.10 V.A. 0.84 UF
1.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Laboratorio
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
Óptica ( h )
Derecho de Pabellón (i)
Tope Bonificación
Quimioterapia Tope Mensual
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Día cama cuidados intermedios
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Materiales Clínicos e Insumos
Procedimientos ( b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Psicología Ambulatoria
Box ambulatorio (1i - 2a)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiterapia
Laboratorio
a.-)
MÁX. BONIF (j) AMPLIACIÓN DE COBERTURA
OTRAS PRESTACIONES
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
2UN5500120
TIPO DE PLAN
UF/ Veces Arancel
FUN N°
UNIVERSAL 5500CODIGO DE PLAN :
90% Sin Tope si día cama es
igual o menor a UF 5.85
90
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
70 Sin Tope
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
Red
Prestadores
Ambulatorios
Procedimientos ( b )
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Día Cama
NOMBRE :
Traslados (k)
Medicamentos Ambulatorios ( g )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70
90
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
Quimioterapia Tope Mensual (1l)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Sin Tope
Fonoaudiología
UF
70
Sin Tope
90
11.81
www.cruzblanca.cl
70
Cobertura internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.
No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
% DE BONIF.
VALOR REAL
5.85 V.A.
5.85 V.A.
5.85 V.A.
4.50 V.A.
2.88 V.A.
1.98 V.A.
1.98 V.A.
2.88 V.A. 7.20 UF
1.67 V.A.
Medicamentos en hospitalización 17.21 UF x Evento
5.74 UF x Evento
1.08 UF
4.14 V.A.
2.42 V.A.
4.30 V.A.
34.78 UF
0.56 UF
0.70 UF
4.55 V.A.
3.22 V.A.
3.50 V.A.
2.24 V.A.
2.24 V.A. 2.91 UF
2.24 V.A. 5.60 UF
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.30 V.A.
Radioterapia 2.24 V.A.
2.42 V.A.
34.78 UF
2.24 V.A.
5.85 V.A. 11.81 UF
3.15 V.A.
4.30 UF
5.85 V.A. 21.94 UF
0.49 UF 2.45 UF
0.49 UF 2.45 UF
2.10 V.A. 0.84 UF
1.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Laboratorio
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
Óptica ( h )
Derecho de Pabellón (i)
Tope Bonificación
Quimioterapia Tope Mensual
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Día cama cuidados intermedios
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Materiales Clínicos e Insumos
Procedimientos ( b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Psicología Ambulatoria
Box ambulatorio (1i - 2a)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiterapia
Laboratorio
a.-)
MÁX. BONIF (j) AMPLIACIÓN DE COBERTURA
OTRAS PRESTACIONES
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
2UN5500120
TIPO DE PLAN
UF/ Veces Arancel
FUN N°
UNIVERSAL 5500CODIGO DE PLAN :
90% Sin Tope si día cama es
igual o menor a UF 5.85
90
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
70 Sin Tope
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
Red
Prestadores
Ambulatorios
Procedimientos ( b )
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Día Cama
NOMBRE :
Traslados (k)
Medicamentos Ambulatorios ( g )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70
90
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis
Quimioterapia Tope Mensual (1l)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Sin Tope
Fonoaudiología
UF
70
Sin Tope
90
11.81
www.cruzblanca.cl
70
Cobertura internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.
No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
UNIVERSAL 5500
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las
siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la
modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento
asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 5.85 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
UNIVERSAL 5500
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2UN5500120
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
0 a menos de 2 1.80
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
2 a menos de 5 0.80
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25 0.68
5 a menos de 10 0.63
10 a menos de 15 0.55
40 a menos de 45 1.30
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
80 y mas 5.50
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65 3.10
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1.- Coberturas
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------
Nombre :
Rut :
Tope General por Beneficiario ( j) 2700 UF
75 a menos de 80 5.50
65 a menos de 70 4.30
70 a menos de 75 4.50
35 a menos de 40 1.10
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
UNIVERSAL 5500
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las
siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la
modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento
asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 5.85 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
UNIVERSAL 5500
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2UN5500120
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
0 a menos de 2 1.80
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
2 a menos de 5 0.80
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25 0.68
5 a menos de 10 0.63
10 a menos de 15 0.55
40 a menos de 45 1.30
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
80 y mas 5.50
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65 3.10
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1.- Coberturas
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------
Nombre :
Rut :
Tope General por Beneficiario ( j) 2700 UF
75 a menos de 80 5.50
65 a menos de 70 4.30
70 a menos de 75 4.50
35 a menos de 40 1.10