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Libre ElecciónCódigo 2UNE460012

ESP. UNIVERSAL 4600

Puntuación del plan
2,1

Plan no comercializable.

Desde

$90.151/mes

2,19 UF
NOMBRE :
INDIVIDUAL

% DE BONIF.

VALOR REAL

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

3.60
V.A.
3.60
V.A.
3.60
V.A.
2.43
V.A.
1.30
V.A.
1.22
V.A.
1.34
V.A.
1.30
V.A.
1.54
V.A.
1.30
V.A. 3.24 UF
5.42
UF x Evento
1.81
UF x Evento
0.73
UF
2.27
V.A.
1.07
V.A.
1.98
V.A.
8.61
UF
0.42
UF
0.53
UF
2.80
V.A.
1.76
V.A.
1.89
V.A.
1.01
V.A.
1.01
V.A. 2.52 UF
1.79
V.A. 2.33 UF
0.95
V.A.
1.04
V.A.
1.01
V.A.
1.20
V.A.
1.01
V.A.
1.07
V.A.
1.01
V.A.
8.61
UF
3.60
V.A.
2.43
V.A.
1.36
UF
3.60
V.A. 13.50 UF
0.42
UF 2.10 UF
0.42
UF 2.10 UF
1.02
V.A. 0.41 UF
0.55
UF
Kinesiterapia

Sin Tope

Sin Tope

70

Sin Tope

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )

9.11

90

Medicamentos Ambulatorios ( g )

OTRAS PRESTACIONES

UF

Sin Tope

70

a.-)

90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 3.6

Sin Tope

Quimioterapia (1c)

Atención integral de enfermería v nutricionista (m)

Fonoaudiología

Día cama cuidados intensivos o coronarios

Derecho de Pabellón

Derecho de Pabellón (i)

Prótesis v Ortesis

CÓDIGO DE PLAN

TIPO DE PLAN

PRESTACIONES

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Consulta Médica

PRESTACIONES AMBULATORIAS

AÑO/BENEFIC. ( UF)

Materiales Clínicos e Insumos (l)

TOPE
BONIFICACIÓN

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

2UNE460012

FUN N°

AMPLIACIÓN DE COBERTURA

ESPECIAL UNIVERSAL 4600

MAX BONIF (j)

Día cama cuidados intermedios

Medicamentos en hospitalización (l)

Procedimientos ( b )

Procedimientos ( b )

Box ambulatorio (1i - 2a)

Honorarios Médicos Ambulatorios (i)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Laboratorio

Kinesiterapia

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )

Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

(ORDENES DE ATENCIÓN)

Laboratorio

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

UF/ Veces Arancel

Día Cama

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Traslados Médicos (k)

Quimioterapia Tope Mensual

70

Día Cama Psiquiatría ( d )

Radioterapia

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

Óptica ( h )

Histopatología

Histopatología

Día Cama Clínica de Recuperación

Psicología Ambulatoria

Cobertura internacional

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el
cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración
de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra
embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

Psiquiatría Ambulatoria

70

90

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Hombre Mujer Mujer
1.80
1.80 1.80
0.95
0.80 0.77
0.75
0.55 0.55
0.65
0.55 0.55
0.60
0.70 0.60
0.70
1.55 0.92
0.80
2.15 1.50
1.00
3.30 1.80
1.10
3.05 1.65
1.30
2.40 1.55
1.45
2.45 1.60
1.75
2.70 1.90
2.40
3.20 2.10
3.10
3.50 2.50
4.30
3.70 3.00
4.50
3.80 3.25
5.50
4.50 4.50
5.50
4.90 4.50
------------------------------------------------
--------------------------------------------------
Firma Isapre
Firma del Afiliado
Fecha :

Huella Dactilar

Contratante

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

2.- Definiciones

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

80 y mas

40 a menos de 45

4.30

60 a menos de 65

50 a menos de 55

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.

Nombre :

Rut :

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

UF
Identificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

0.55

15 a menos de 20
0.55
3.10

70 a menos de 75
4.50
1.30

45 a menos de 50
1.45
ESPECIAL UNIVERSAL 4600

a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y
médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido
entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea
igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas
de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).

b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.

a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.

b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de
un box ambulatorio por 4 horas o más.

1.- Coberturas

j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

1.75

0.68

25 a menos de 30
0.68
10 a menos de 15

5.50

65 a menos de 70

30 a menos de 35
1.00
75 a menos de 80

35 a menos de 40
1.10
20 a menos de 25

a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.

55 a menos de 60
2.40
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

5.50

k) Con indicación médica justificada.

Tope General por Beneficiario
en UF( j)
2040 UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

0.80

ESPECIAL UNIVERSAL 4600

1.80

CÓDIGO DE PLAN

2 a menos de 5

2UNE460012

5 a menos de 10

NOMBRE :

Contratante
Cargas
Hombre

0.63

0 a menos de 2

Edad (Años)

Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.

l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.