% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.01UF1.01UF 4.29VA4.29VA 1.98VA1.98VA 1.98VA1.98VA4.95UF 9.35UF8.51UF 18.48UF16.82UF 18.48UF16.82UF 4.68UF4.26UF 9.35VA8.51VA 8.47VA5.66VA 2.46VA2.24VA 2.71VA2.46VA 2.52VA2.29VA 2.52VA2.29VA 66.00UF60.00UF 20.35UF18.50UF 2.13UF2.13UF21.25UF 16.50UF15.00UF 8.52VA8.52VA 8.51VA8.51VA21.28UF 2.42VA2.42VA 3.59VA3.59VA 18.98UF18.98UF56.93UF 1.01UF1.01UF 1.15UF1.15UF 1.15UF1.15UF Honorarios Médicos Ambulatorios(1.h)4.29VA4.29VA Derecho de Pabellón(1.h)5.66VA5.66VA Procedimientos(1.a)1.98VA1.98VA Radioterapia1.98VA1.98VA Laboratorio1.68VA1.68VA Histopatología1.85VA1.85VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.72VA1.72VA RNM - Resonancia Nuclear Magnética1.68VA1.68VA 1.98VA1.98VA4.95UF 1.01UF1.01UF 5.05VA5.05VA 5.05VA5.05VA5.05UF Atención integral de enfermería(1.m)1.98VA1.98VA Atención integral de nutricionista(1.m)1.98VA1.98VA6.53UF 3.52VA3.52VA4.58UF 2.42VA2.42VA 18.98UF18.98UF56.93UF 18.98UF18.98UF56.93UF 0.82UF 0.83UF 1.25UF 1.42UF 1.51UF 1.83UF Prestaciones Fertilización PAD(1.n): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre1.00VA1.00VA4.00UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer1.00VA1.00VA12.00UF 1.98VA1.98VA 2.46VA2.46VA 1.69VA1.69VA0.68UF 3.59VA3.59VA Box ambulatorio(1.h)(2.a)8.51VA1.98VA 1.65UF1.65UF Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(1.k) OTRAS PRESTACIONES Medicamentos Ambulatorios(1.f) 80 1.00VA1.00 Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.d) Sin Tope Sin Tope 100 Día cama Cuidados Intermedios 90 Medicamentos en hospitalización(2.c) RNM - Resonancia Nuclear Magnética UF 21.25 VA Kinesiterapia PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos(2.c) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 5.05 Histopatología Día Cama Especialidades CODIGO DE PLAN: Día Cama Otros UF Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(1.b) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Laboratorio Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia VENTISQUEROS PLUS 58002VTP580714 FUN Nº: LIBRE ELECCIÓN Tope BonificaciónTope BonificaciónTope Bonificación INDIVIDUAL Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1.c) Consulta Urgencia(1.e) Psiquiatría Ambulatoria Día Cama Psiquiatría(1.c) Honorarios Médicos Quirúrgicos Día Cama Clínica de Recuperación Derecho de Pabellón Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(1.a) Prótesis y Ortesis Traslados(1.j) TIPO DE PLAN: Prestaciones Dentales PAD (1.l): Sin Tope Sólo modalidad libre Elección Región Metropolitana Fonoaudiología Sin Tope METROPOLITANA UF - Veces ArancelUF - Veces ArancelUF - Veces Arancel VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. b)LIBRE ELECCION REGIONAL EXCEPTO RG. METROPOLITANA Tope máx. año contrato por beneficiario(2.b) Cobertura Internacional(1.i)La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Consulta Médica 80 Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales Endodoncia Incisivo PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope 70 Consulta Oftalmológica Sin Tope Traslados(1.j) Endodoncia Premolar Endodoncia Molar Prótesis y Ortesis Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(1.k) Sin Tope 80 80 4040 8070Sin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS (a) Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,tratamientos de Infertilidad, PET C-T. Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios(2.e) 9090Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón(2.e) Óptica(1.g) PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Drogas Biologicas(2.f) 80
Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre : Rut : NOMBRE : Tope General por Beneficiario en UF(2.b)3500 Identificación Única del Arancel(4.a)Isapre CruzBlanca - 31 UF Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 2.c)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Huella Dactilar 1.g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.h)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendran una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. 1.i)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.j)Sólo con indicación médica justificada. 1.- Coberturas 1.d)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1.e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario habíl o inhábil. 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales. 1.m)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2VTP580714 a)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Región Metropolitana. b)El presente plan de salud contempla mayor porcentaje de coberturas para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana. 1.c)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓNVENTISQUEROS PLUS 5800 Contratante Modalidad ArancelPESOS 1.a)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 2.- Definiciones 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. VENTISQUEROS PLUS 5800 4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 1.k)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. CODIGO DE PLAN: 1.n)Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 3.a)El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 2.e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f)Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.