NOMBRE: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.01UF1.01UF 4.29VA4.29VA 1.98VA1.98VA 1.98VA1.98VA4.95UF 8.51UF9.35UF 16.82UF18.48UF 4.26UF4.68UF 8.51VA9.35VA 5.66VA8.47VA 2.24VA2.46VA 2.46VA2.71VA 2.29VA2.52VA 2.29VA2.52VA 60.00UF66.00UF 18.50UF20.35UF 2.13UF2.13UF21.25UF 15.00UF16.50UF 8.52VA8.52VA 8.51VA8.51VA21.28UF 1.01UF1.01UF 1.15UF1.15UF 1.15UF1.15UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)4.29VA4.29VA Box ambulatorio(i)8.51VA8.51VA Derecho de Pabellón(i)5.66VA5.66VA Procedimientos(c)1.98VA1.98VA Laboratorio1.68VA1.68VA Histopatología1.85VA1.85VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.72VA1.72VA RNM - Resonancia Nuclear Magnética1.68VA1.68VA 1.98VA1.98VA4.95UF 1.65UF1.65UF 1.01UF1.01UF 5.05VA5.05VA 5.05VA5.05VA5.05UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.98VA1.98VA 3.52VA3.52VA4.58UF 1.69VA0.68UF 2.42VA 3.59VA 18.98UF56.93UF 30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Sin Tope Sin Tope 80 100 UF Kinesiterapia OTROS (Restricciones) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 80 Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos(k) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 5.05 PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" Histopatología Día Cama Especialidades UTI-UCI Laboratorio RNM - Resonancia Nuclear Magnética Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 70 Consulta Oftalmológica Fonoaudiología OTRAS PRESTACIONES Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA Medicamentos Ambulatorios(j) UF 90 Medicamentos en hospitalización(k) Kinesiterapia TIPO DE PLAN: Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Honorarios Médicos Quirúrgicos Día Cama Otros Derecho de Pabellón METROPOLITANA UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel ESP.VENTISQUEROS PLUS 5800 FUN Nº: LIBRE ELECCIÓN Tope BonificaciónTope Bonificación INDIVIDUAL Día Cama Psiquiatría(d) Prótesis y Ortesis Día Cama Clínica de Recuperación 21.25 Atenciones de Urgencia PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope Sin Tope Exámenes Óptica(g) Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas,cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. (a) Solo cobertura Libre Elección Traslados(h)Sin Tope 10 días b)LIBRE ELECCION REGIONAL EXCEPTO RG. METROPOLITANA Tope Cobertura Internacional La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Consulta Médica Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Consulta Urgencia(f) Psiquiatría Ambulatoria Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e) "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." CODIGO DE PLAN:2VTPE58012 Tope Bonificación UF - Veces Arancel Sin Tope
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante NombreNombre y Rut. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Contratante Huella Dactilar El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” l)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Unidad f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más UF Edad (Años)ContratanteCargas h)Con indicación médica justificada. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. CODIGO DE PLAN: PrecioBasePlandeSalud Complementario en UF PrecioTotalPlandeSalud Complementario en UF según Grupo familiar ESP.VENTISQUEROS PLUS 58002VTPE58012 Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. NOTAS EXPLICATIVAS (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.