Preferente
3A9D200012
CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Puntuación del plan 1,7
Plan no comercializable
% Bonif. Copago % Bonif.
Valor Real Fijo Valor Real
0.45 UF 0.33 UF
2.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
6.12 UF 5.10 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.45 UF 80 0.45 UF
0.45 UF 0.38 UF
1.00 VA
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA
1.64 VA 1.64 VA 2.13 UF
3.19 VA 1.42 UF
1.99 VA
2.09 VA
1.37 UF 6.83 UF
Cobertura Internacional
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Exámenes
Consulta Médica
80
OTRAS PRESTACIONES (a.1),
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (g)
80Traslados (h)
85 (*) RED PREFERENTE AMBULATORIA
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (j)
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Tope
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
NACIONAL
UTI-UCI
90
FUN N°
Año/Benef/UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Tiempos de Espera:
Fonoaudiología
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Tope BonificaciónTope Bonificación
UF
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
UF - Veces Arancel
90
(m)UF - Veces Arancel
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Kinesiterapia
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en hospitalización (k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Día Cama Psiquiatría (d)
80
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Pieza Doble
Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Histopatología
Sin Tope
Clínica Antofagasta
OTROS (Restricciones) (a.1),
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET CT.
Sólo cobertura Libre Elección
3A9D200012 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Individual
15 días
30 días
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (l)
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Laboratorio
Histopatología
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (*)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Preferente Ambulatoria
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico U. de Chile (Pieza Doble)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato
de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Consulta Médica
Valor Real Fijo Valor Real
0.45 UF 0.33 UF
2.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
6.12 UF 5.10 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.45 UF 80 0.45 UF
0.45 UF 0.38 UF
1.00 VA
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA
1.64 VA 1.64 VA 2.13 UF
3.19 VA 1.42 UF
1.99 VA
2.09 VA
1.37 UF 6.83 UF
Cobertura Internacional
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Exámenes
Consulta Médica
80
OTRAS PRESTACIONES (a.1),
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (g)
80Traslados (h)
85 (*) RED PREFERENTE AMBULATORIA
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (j)
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Tope
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
NACIONAL
UTI-UCI
90
FUN N°
Año/Benef/UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Tiempos de Espera:
Fonoaudiología
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Tope BonificaciónTope Bonificación
UF
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
UF - Veces Arancel
90
(m)UF - Veces Arancel
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Kinesiterapia
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en hospitalización (k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Día Cama Psiquiatría (d)
80
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Pieza Doble
Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Histopatología
Sin Tope
Clínica Antofagasta
OTROS (Restricciones) (a.1),
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET CT.
Sólo cobertura Libre Elección
3A9D200012 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Individual
15 días
30 días
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (l)
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Laboratorio
Histopatología
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (*)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Preferente Ambulatoria
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico U. de Chile (Pieza Doble)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato
de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Consulta Médica
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre :
CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA:
LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE LABORATORIO - RAYOS.
CLINICA ANTOFAGASTA - ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia
general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Huella Dactilar
Contratante
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Tope General por
Beneficiario m) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1500 UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia
mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3A9D200012 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre :
CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA:
LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE LABORATORIO - RAYOS.
CLINICA ANTOFAGASTA - ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia
general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Huella Dactilar
Contratante
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Tope General por
Beneficiario m) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1500 UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia
mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3A9D200012 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST