PreferenteCódigo 3A9D200110
CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$86.171/mes
Grupal
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
80 0.45 UF 0.45 UF
0.38 UF 0.45 UF
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
2.01 VA
2.09 VA
1.24 UF 6.21 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Individual
Pieza Doble
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
90
(k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3A9D200110 NOMBRE : CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
90
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
UF
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura
Preferente.
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
7 días 30 días
Prestador
Tope
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
FUN N°
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
Derivado
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
NACIONAL
UTI-UCI
80
85 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Médica
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
OTRAS PRESTACIONES
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Óptica (g)
80Traslados (h)
15 días
Exámenes
Consulta Médica
(*) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
80 0.45 UF 0.45 UF
0.38 UF 0.45 UF
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
2.01 VA
2.09 VA
1.24 UF 6.21 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Individual
Pieza Doble
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
90
(k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3A9D200110 NOMBRE : CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
90
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
UF
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura
Preferente.
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
7 días 30 días
Prestador
Tope
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
FUN N°
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
Derivado
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
NACIONAL
UTI-UCI
80
85 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Médica
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
OTRAS PRESTACIONES
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Óptica (g)
80Traslados (h)
15 días
Exámenes
Consulta Médica
(*) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST3A9D200110
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Edad (Años)
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Tope General por
Beneficiario k) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1500 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE" LABORATORIO - RAYOS.
"CLINICA ANTOFAGASTA " ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a
la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST3A9D200110
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Edad (Años)
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Tope General por
Beneficiario k) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1500 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE" LABORATORIO - RAYOS.
"CLINICA ANTOFAGASTA " ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a
la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS