PreferenteCódigo 3A9DE20714
ESP CL ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
- Puntuación del plan
- 1,6
Plan no comercializable.
Desde
$83.885/mes
0.45 UF 0.33 UF
2.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.51 UF 4.59 UF
1.99 VA
2.09 VA
1.37 UF 6.83 UF
0.45 UF 80 0.45 UF
0.59 UF 0.45 UF
1.00 VA
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i) 2.20 VA 2.20 VA
Derecho de Pabellón (1i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (1c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.13 UF 1.64 VA 2.13 UF
Radioterapia 0.92 VA Sin Tope 0.92 VA
1.99 VA
1.37 UF 6.83 UF
Atención integral de enfermería (2h) 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 0.92 VA 3.04 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 1.00 VA 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.00 VA 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.23 VA
0.35 VA
2.55 UF
1.15 UF
0.41 VA
0.45 UF 4.46 UF
1.00 VA 4.46 UF
2.55 UF 4.46 UF
1.19 VA 4.46 UF
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i) 1.65 VA
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(2i) 1.40 VA
0.92 VA
1.37 UF 6.83 UF
Box ambulatorio (2a) (1.i) 1.19 VA 1.19 VA
1.00 UF 1.00 UF
2.09 VA
80 3.19 VA 1.42 UF
Cobertura Internacional (1l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Individual
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÖN DE LA COBERTURA PREFERENTE
PRESTADORES DERIVADOS (*)
Hospital Clínico U. de Chile (Pieza Doble)
Medicamentos Ambulatorios (1j) Sin Tope80 70
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1g)
Día Cama Psiquiatría (1d)
Pabellón
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección 40
NACIONAL
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PET -CT
Drogas Biológicas (2f)
Endodoncia Molar (1k)
Sin Tope
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Modalidad Prestador Preferente
Día Cama Cuidados Intensivos
Sin Tope
NOMBRE :
Prótesis y Ortesis
A: PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Antofagasta
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope
1.00
Día cama Maternidad
Consulta Médica
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
1.00
(*) RED PREFERENTE AMBULATORIA
Laboratorio
Histopatología
25
UF
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2d)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
70
Copago
Fijo
% Tope
80
85 Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1f) y Oftalmológica
Honorarios Médicos
80
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
FUN N°
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1b)
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (2d)
Día Cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sin Tope
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e)
TIPO DE PLAN :
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2G)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1h)
Red Preferente Ambulatoria
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
90Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1m)
BonificaciónTope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Pieza Doble
90
3A9DE20714 ESP CL ANTOFAGASTA DOBLE 90STCODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
LIBRE ELECCIÓN
% TopePRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Bonificación
2.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.51 UF 4.59 UF
1.99 VA
2.09 VA
1.37 UF 6.83 UF
0.45 UF 80 0.45 UF
0.59 UF 0.45 UF
1.00 VA
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i) 2.20 VA 2.20 VA
Derecho de Pabellón (1i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (1c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.13 UF 1.64 VA 2.13 UF
Radioterapia 0.92 VA Sin Tope 0.92 VA
1.99 VA
1.37 UF 6.83 UF
Atención integral de enfermería (2h) 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 0.92 VA 3.04 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 1.00 VA 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.00 VA 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.23 VA
0.35 VA
2.55 UF
1.15 UF
0.41 VA
0.45 UF 4.46 UF
1.00 VA 4.46 UF
2.55 UF 4.46 UF
1.19 VA 4.46 UF
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i) 1.65 VA
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(2i) 1.40 VA
0.92 VA
1.37 UF 6.83 UF
Box ambulatorio (2a) (1.i) 1.19 VA 1.19 VA
1.00 UF 1.00 UF
2.09 VA
80 3.19 VA 1.42 UF
Cobertura Internacional (1l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Individual
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÖN DE LA COBERTURA PREFERENTE
PRESTADORES DERIVADOS (*)
Hospital Clínico U. de Chile (Pieza Doble)
Medicamentos Ambulatorios (1j) Sin Tope80 70
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1g)
Día Cama Psiquiatría (1d)
Pabellón
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección 40
NACIONAL
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PET -CT
Drogas Biológicas (2f)
Endodoncia Molar (1k)
Sin Tope
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Modalidad Prestador Preferente
Día Cama Cuidados Intensivos
Sin Tope
NOMBRE :
Prótesis y Ortesis
A: PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Antofagasta
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope
1.00
Día cama Maternidad
Consulta Médica
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
1.00
(*) RED PREFERENTE AMBULATORIA
Laboratorio
Histopatología
25
UF
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2d)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
70
Copago
Fijo
% Tope
80
85 Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1f) y Oftalmológica
Honorarios Médicos
80
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
FUN N°
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1b)
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (2d)
Día Cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sin Tope
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e)
TIPO DE PLAN :
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2G)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1h)
Red Preferente Ambulatoria
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
90Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1m)
BonificaciónTope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Pieza Doble
90
3A9DE20714 ESP CL ANTOFAGASTA DOBLE 90STCODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
LIBRE ELECCIÓN
% TopePRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Bonificación
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre :
Rut
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de
este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3A9DE20714CODIGO DE PLAN : NOMBRE : ESP CL ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o
aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3A9DE20714
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias
cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA:
LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE LABORATORIO - RAYOS.
CLINICA ANTOFAGASTA - ECO - TAC.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Contratante Cargas
Edad años
Firma Contratante
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 1500 UF
Nombre
Huella Dactilar
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre :
Rut
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de
este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3A9DE20714CODIGO DE PLAN : NOMBRE : ESP CL ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o
aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3A9DE20714
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias
cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA:
LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE LABORATORIO - RAYOS.
CLINICA ANTOFAGASTA - ECO - TAC.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Contratante Cargas
Edad años
Firma Contratante
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 1500 UF
Nombre
Huella Dactilar