Libre Elección
3BE1A20316
BE CLEVER 1A 2000 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Marzo 2016 AL 30 de Abril 2016.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 73,658
Honorarios Médicos 25 121,780
Honorarios Matrona 25 56,010
Atención Inmediata recién nacido 100 32,940
Visita Neonatólogo 100 17,328
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 102,750
H Honorarios Médicos 25 163,080
Honorarios Matrona 25 56,010
O Atención Inmediata recién nacido 100 32,940
Visita Neonatólogo 100 17,328
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 102,750
P Honorarios Médicos 100 369,435
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 240,894
Honorarios Médicos 100 667,483
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 147,820
A Honorarios Médicos 100 725,848
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 51,364
Honorarios Médicos 100 270,781
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 496,324
R Honorarios Médicos 100 2,951,719
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 367,393
Honorarios Médicos 100 1,166,307
A DÍAS CAMA
Medicina 100 96,940
S SalaCuna 100 24,236
UTI Adulto 100 148,529
UTI Pediatría 100 148,529
UTI Neonatal 100 148,529
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 594,114
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 445,586
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 70 12,377
Consulta Médica de Urgencia 70 12,377
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 14,853
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 3,093
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 10,464
B Perfil Bioquímico 70 21,704
Urocultivo 70 6,205
U Orina Completa 70 3,483
Densitometría Ósea 70 56,224
L Citodiagnóstico Corriente 70 9,298
Estudio Histopatológico corriente 70 24,426
A Exploración Vitreorretinal 70 8,704
Electrocardiograma de reposo 70 9,192
T Ecocardiograma Doppler 70 93,052
Gastroduodenoscopía 70 49,404
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 73,658
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 24,700
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 32,218
I Mamografía Bilateral 70 37,295
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 16,099
A TAC de cerebro 70 98,336
Ecotomografía Abdominal 70 43,738
S Ecotomografía Ginecológica 70 23,024
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,896
Reeducación Motriz (A) 70 1,922
UF 6.00
UF 3.90
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
.
LIBRE ELECCIÓN Beneficios asociados a determinados prestadores
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3BE1A20316
PLAN BE CLEVER 1A 2000 ESPECIAL
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
Huella Dactilar
Contratante
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2015 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado
en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Marzo 2016 AL 30 de Abril 2016.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 73,658
Honorarios Médicos 25 121,780
Honorarios Matrona 25 56,010
Atención Inmediata recién nacido 100 32,940
Visita Neonatólogo 100 17,328
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 102,750
H Honorarios Médicos 25 163,080
Honorarios Matrona 25 56,010
O Atención Inmediata recién nacido 100 32,940
Visita Neonatólogo 100 17,328
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 102,750
P Honorarios Médicos 100 369,435
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 240,894
Honorarios Médicos 100 667,483
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 147,820
A Honorarios Médicos 100 725,848
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 51,364
Honorarios Médicos 100 270,781
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 496,324
R Honorarios Médicos 100 2,951,719
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 367,393
Honorarios Médicos 100 1,166,307
A DÍAS CAMA
Medicina 100 96,940
S SalaCuna 100 24,236
UTI Adulto 100 148,529
UTI Pediatría 100 148,529
UTI Neonatal 100 148,529
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 594,114
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 445,586
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 70 12,377
Consulta Médica de Urgencia 70 12,377
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 14,853
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 3,093
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 10,464
B Perfil Bioquímico 70 21,704
Urocultivo 70 6,205
U Orina Completa 70 3,483
Densitometría Ósea 70 56,224
L Citodiagnóstico Corriente 70 9,298
Estudio Histopatológico corriente 70 24,426
A Exploración Vitreorretinal 70 8,704
Electrocardiograma de reposo 70 9,192
T Ecocardiograma Doppler 70 93,052
Gastroduodenoscopía 70 49,404
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 73,658
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 24,700
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 32,218
I Mamografía Bilateral 70 37,295
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 16,099
A TAC de cerebro 70 98,336
Ecotomografía Abdominal 70 43,738
S Ecotomografía Ginecológica 70 23,024
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,896
Reeducación Motriz (A) 70 1,922
UF 6.00
UF 3.90
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
.
LIBRE ELECCIÓN Beneficios asociados a determinados prestadores
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3BE1A20316
PLAN BE CLEVER 1A 2000 ESPECIAL
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
Huella Dactilar
Contratante
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2015 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado
en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.