Libre Elección
3BE2B34316
BE CLEVER 2B 3400 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Marzo 2016 AL 30 de Abril 2016.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 110,487
Honorarios Médicos 25 121,780
Honorarios Matrona 25 56,010
Atención Inmediata recién nacido 100 39,528
Visita Neonatólogo 100 19,804
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 154,125
H Honorarios Médicos 25 163,080
Honorarios Matrona 25 56,010
O Atención Inmediata recién nacido 100 39,528
Visita Neonatólogo 100 19,804
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 154,125
P Honorarios Médicos 100 433,685
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 361,341
Honorarios Médicos 100 783,567
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 221,730
A Honorarios Médicos 100 852,082
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 77,046
Honorarios Médicos 100 317,874
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 744,486
R Honorarios Médicos 100 3,465,061
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 551,090
Honorarios Médicos 100 1,369,143
A DÍAS CAMA
Medicina 100 145,410
S SalaCuna 100 36,354
UTI Adulto 100 222,793
UTI Pediatría 100 222,793
UTI Neonatal 100 222,793
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 990,191
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 742,643
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 80 24,755
Consulta Médica de Urgencia 80 24,755
A Consulta Psiquiátrica (A) 80 29,706
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,673
Estudio de Lípidos Sanguíneos 80 12,426
B Perfil Bioquímico 80 25,774
Urocultivo 80 7,368
U Orina Completa 80 4,136
Densitometría Ósea 80 84,336
L Citodiagnóstico Corriente 80 11,041
Estudio Histopatológico corriente 80 29,005
A Exploración Vitreorretinal 80 13,056
Electrocardiograma de reposo 80 13,788
T Ecocardiograma Doppler 80 139,578
Gastroduodenoscopía 80 74,106
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 110,487
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 80 37,050
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 37,305
I Mamografía Bilateral 80 43,184
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 80 18,641
A TAC de cerebro 80 113,863
Ecotomografía Abdominal 80 50,644
S Ecotomografía Ginecológica 80 26,660
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 4,344
Reeducación Motriz (A) 80 2,883
UF 12.00
UF 5.85
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
.
LIBRE ELECCIÓN Beneficios asociados a determinados prestadores
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3BE2B34316
PLAN BE CLEVER 2B 3400 ESPECIAL
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
Huella Dactilar
Contratante
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2015 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado
en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Marzo 2016 AL 30 de Abril 2016.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 110,487
Honorarios Médicos 25 121,780
Honorarios Matrona 25 56,010
Atención Inmediata recién nacido 100 39,528
Visita Neonatólogo 100 19,804
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 154,125
H Honorarios Médicos 25 163,080
Honorarios Matrona 25 56,010
O Atención Inmediata recién nacido 100 39,528
Visita Neonatólogo 100 19,804
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 154,125
P Honorarios Médicos 100 433,685
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 361,341
Honorarios Médicos 100 783,567
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 221,730
A Honorarios Médicos 100 852,082
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 77,046
Honorarios Médicos 100 317,874
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 744,486
R Honorarios Médicos 100 3,465,061
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 551,090
Honorarios Médicos 100 1,369,143
A DÍAS CAMA
Medicina 100 145,410
S SalaCuna 100 36,354
UTI Adulto 100 222,793
UTI Pediatría 100 222,793
UTI Neonatal 100 222,793
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 990,191
Apendicetomía -Hospitalización Neumonía 100 742,643
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 80 24,755
Consulta Médica de Urgencia 80 24,755
A Consulta Psiquiátrica (A) 80 29,706
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,673
Estudio de Lípidos Sanguíneos 80 12,426
B Perfil Bioquímico 80 25,774
Urocultivo 80 7,368
U Orina Completa 80 4,136
Densitometría Ósea 80 84,336
L Citodiagnóstico Corriente 80 11,041
Estudio Histopatológico corriente 80 29,005
A Exploración Vitreorretinal 80 13,056
Electrocardiograma de reposo 80 13,788
T Ecocardiograma Doppler 80 139,578
Gastroduodenoscopía 80 74,106
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 110,487
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 80 37,050
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 37,305
I Mamografía Bilateral 80 43,184
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 80 18,641
A TAC de cerebro 80 113,863
Ecotomografía Abdominal 80 50,644
S Ecotomografía Ginecológica 80 26,660
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 4,344
Reeducación Motriz (A) 80 2,883
UF 12.00
UF 5.85
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
.
LIBRE ELECCIÓN Beneficios asociados a determinados prestadores
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3BE2B34316
PLAN BE CLEVER 2B 3400 ESPECIAL
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
Huella Dactilar
Contratante
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2015 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado
en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.