PreferenteCódigo 3CAI350109
CLÍNICA ANTOFAGASTA INDIVIDUAL
- Puntuación del plan
- 1,6
Plan no comercializable.
Desde
$79.928/mes
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
1.00 VA 100 1.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.30 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.30 UF (*) $ 4.500
0.38 UF 80 0.38 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope LAB BIONET
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 1.00 VA 1.00 VA
Box ambulatorio (h) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (h) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
1.23 VA 1.23 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
1.75 VA
1.80 VA
1.08 UF 5.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Derivado
Consulta Médica
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Año/Benef/UF
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UTI-UCI
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
100Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnética
Pieza Individual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3CAI350109 NOMBRE : Plan Clínica Antofagasta Individual
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (i)
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
80Traslados (g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
90
UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Copago Diario de 1.7 UF
80
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
70 % de acuerdo a los topes de Libre Elección
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
4.46
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Grupal
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
(j)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (f)
Prestador
Tope
Individual
NACIONAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
Hospital Clínico U.
de Chile
Pieza Individual
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
Consulta Médica 7 días
30 días
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Valor Real Valor Real Fijo
1.00 VA 100 1.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.30 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.30 UF (*) $ 4.500
0.38 UF 80 0.38 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope LAB BIONET
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 1.00 VA 1.00 VA
Box ambulatorio (h) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (h) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
1.23 VA 1.23 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
1.75 VA
1.80 VA
1.08 UF 5.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Derivado
Consulta Médica
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Año/Benef/UF
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UTI-UCI
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
100Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnética
Pieza Individual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3CAI350109 NOMBRE : Plan Clínica Antofagasta Individual
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (i)
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
80Traslados (g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
90
UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Copago Diario de 1.7 UF
80
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
70 % de acuerdo a los topes de Libre Elección
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
4.46
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Grupal
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
(j)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (f)
Prestador
Tope
Individual
NACIONAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
Hospital Clínico U.
de Chile
Pieza Individual
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
Consulta Médica 7 días
30 días
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
3CAI350109
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
Nombre Arancel
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
(g) Con indicación médica justificada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
1560 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
f) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(*) Megasalud, copago fijo, solo Consulta Medica, a excepción de Consulta Urgencia y Oftalmologica.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Cargas
Edad (Años) Contratante
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a
lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Plan Clínica Antofagasta IndividualCODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
Nombre Arancel
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
(g) Con indicación médica justificada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
1560 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
f) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(*) Megasalud, copago fijo, solo Consulta Medica, a excepción de Consulta Urgencia y Oftalmologica.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Cargas
Edad (Años) Contratante
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a
lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Plan Clínica Antofagasta IndividualCODIGO DE PLAN :