Preferente
3CBC33A920
CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920
3CBC33A920 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
40% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
30% Sin Tope
Clínica Davila
(1.a.2)
Sin Tope
30%
4.0 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 5.2 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 1.7 UF
Día Cama Observación - Recuperación 2.9 VA
Derecho de Pabellón 1.7 VA
Exámenes de Laboratorio 1.0 VA
Exámenes de Histopatología 1.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 20.0 UF 1.4 VA 6.2 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
9.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 11.1 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1.4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 1.2 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0.6 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4.1 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.1 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 10.0 UF 20.0 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica
50% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramedica
Sonorad
(1.a.1)
Sin Tope
50%
0.5 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.5 UF
Exámenes de Laboratorio 0.7 VA
Exámenes de Histopatología 0.8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.8 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.2 VA
Procedimientos (1.c) 1.2 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.2 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.7 VA
Kinesiología y fisioterapia 12.4 UF 1.2 VA 6.2 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 15.0 UF 0.4 UF 7.5 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 15.0 UF 0.7 VA 7.5 UF
Fonoaudiología 16.6 UF 1.5 VA 8.3 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.2 VA Sin Tope
Consulta y Atención integral de nutricionista 1.2 VA 4.0 UF
Consulta de Nutricionista (1.m) 1.2 VA 4.0 UF
Radioterapia 1.2 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 10.0 UF 20.0 UF
Prótesis y órtesis 4.1 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7.0 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.0 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.0 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección. 50%
1.4 UF
10.0 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.3) 2.3 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2.4 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.7 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores. 50% 1.5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 0.6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 50% 0.8 UF 0.8 UF
Traslados médicos (1.i) 3.1 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
50% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
50% 0.5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Red Hospitalaria Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3CBC33A920 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
40% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
30% Sin Tope
Clínica Davila
(1.a.2)
Sin Tope
30%
4.0 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 5.2 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 1.7 UF
Día Cama Observación - Recuperación 2.9 VA
Derecho de Pabellón 1.7 VA
Exámenes de Laboratorio 1.0 VA
Exámenes de Histopatología 1.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 20.0 UF 1.4 VA 6.2 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
9.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 11.1 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1.4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 1.2 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0.6 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4.1 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.1 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 10.0 UF 20.0 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica
50% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramedica
Sonorad
(1.a.1)
Sin Tope
50%
0.5 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.5 UF
Exámenes de Laboratorio 0.7 VA
Exámenes de Histopatología 0.8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.8 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.2 VA
Procedimientos (1.c) 1.2 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.2 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.7 VA
Kinesiología y fisioterapia 12.4 UF 1.2 VA 6.2 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 15.0 UF 0.4 UF 7.5 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 15.0 UF 0.7 VA 7.5 UF
Fonoaudiología 16.6 UF 1.5 VA 8.3 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.2 VA Sin Tope
Consulta y Atención integral de nutricionista 1.2 VA 4.0 UF
Consulta de Nutricionista (1.m) 1.2 VA 4.0 UF
Radioterapia 1.2 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 10.0 UF 20.0 UF
Prótesis y órtesis 4.1 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7.0 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.0 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.0 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección. 50%
1.4 UF
10.0 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.3) 2.3 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2.4 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.7 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores. 50% 1.5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 0.6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 50% 0.8 UF 0.8 UF
Traslados médicos (1.i) 3.1 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
50% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
50% 0.5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Red Hospitalaria Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920
3CBC33A920
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 2000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920
3CBC33A920
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 2000
(2.b)
CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920
3CBC33A920
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramedica, Sonorad, Clínica Bupa Santiago.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo con el convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica
Bupa Santiago, Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las
sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la
Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente,
tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff
del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia que, por condición de salud o cuadro clínico del paciente,
requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta
de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente
consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica Bupa Santiago, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Bupa Santiago y el prestador en la que
recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920 el (los)
prestador(es) Red Hospitalaria Preferente. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la cobertura preferente más alta señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura
de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura
en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento
de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries
en una o más piezas dentales y los diagnosticados con Cáncer sin límite de edad, en prestaciones odontológicas y de especialidad de Periodoncia
de diagnóstico, preventivas y curativas.
1.m) Podrán acceder a la prestación de consulta de nutricionista todo beneficiario que presente sobrepeso u obesidad según criterios de IMC, tendrá
derecho a la cobertura de la consulta de nutricionista. La primera consulta, dentro del año calendario, deberá ser indicada por el médico tratante.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, que tienen convenio con Isapre CruzBlanca
de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos,
que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis
química o biotecnológica.
3CBC33A920
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramedica, Sonorad, Clínica Bupa Santiago.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo con el convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica
Bupa Santiago, Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las
sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la
Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente,
tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff
del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia que, por condición de salud o cuadro clínico del paciente,
requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta
de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente
consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica Bupa Santiago, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Bupa Santiago y el prestador en la que
recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA CONTIGO 33A 920 el (los)
prestador(es) Red Hospitalaria Preferente. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la cobertura preferente más alta señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura
de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura
en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento
de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries
en una o más piezas dentales y los diagnosticados con Cáncer sin límite de edad, en prestaciones odontológicas y de especialidad de Periodoncia
de diagnóstico, preventivas y curativas.
1.m) Podrán acceder a la prestación de consulta de nutricionista todo beneficiario que presente sobrepeso u obesidad según criterios de IMC, tendrá
derecho a la cobertura de la consulta de nutricionista. La primera consulta, dentro del año calendario, deberá ser indicada por el médico tratante.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, que tienen convenio con Isapre CruzBlanca
de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos,
que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis
química o biotecnológica.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico,
sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al
evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a
aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3
sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a
pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente
en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura
los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año.
Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),
entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico,
sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al
evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a
aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3
sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a
pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente
en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura
los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año.
Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),
entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.