Plan Cerrado
3CBMX11119
CAMPUS BUPA MAX 100 1119
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA MAX 100 1119 FUN N°:
3CBMX11119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 12
OTRAS PRESTACIONES
70% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
70% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
60% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
50% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Copago Máximo por Evento de: UF 30
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Habitación Individual y DobleVisita por médico interconsultor (1.h)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g) ** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 20.00 UF 60.00 UF
Quimioterapia (2.e) 20.00 UF 60.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
2.76 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.24 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
60% Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
Kinesiología y fisioterapia 2.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 1.70 VA
Consulta psicológica 1.70 VA 3.40 UF
Fonoaudiología 1.60 VA 3.20 UF
Prótesis y órtesis 2.76 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y Bupa
Santiago 20.00 UF 60.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) PET-CT
(1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 3.50 VA 7.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
60%
2.30 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.20 UF 2.20 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.30 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia
60% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p) Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red de Clínicas Campus Bupa Max
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Red de Clínicas Campus Bupa Max
Cobertura Internacional (1.u)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel CruzBlanca
30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho
arancel.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
3CBMX11119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 12
OTRAS PRESTACIONES
70% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
70% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
60% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
50% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Copago Máximo por Evento de: UF 30
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Habitación Individual y DobleVisita por médico interconsultor (1.h)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g) ** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 20.00 UF 60.00 UF
Quimioterapia (2.e) 20.00 UF 60.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
2.76 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.24 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
60% Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
Kinesiología y fisioterapia 2.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 1.70 VA
Consulta psicológica 1.70 VA 3.40 UF
Fonoaudiología 1.60 VA 3.20 UF
Prótesis y órtesis 2.76 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y Bupa
Santiago 20.00 UF 60.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) PET-CT
(1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 3.50 VA 7.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
60%
2.30 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.20 UF 2.20 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.30 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia
60% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p) Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red de Clínicas Campus Bupa Max
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Red de Clínicas Campus Bupa Max
Cobertura Internacional (1.u)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel CruzBlanca
30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho
arancel.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 100 1119
3CBMX11119
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 100 1119
3CBMX11119
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500