Plan Cerrado
3CBMX40221
CAMPUS BUPA MAX 400 221
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA MAX 400 221
3CBMX40221 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
POR EVENTO COMPLETO
Copago Máximo de 12 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
70% Sin Tope
Hospital Clínico U. de Chile
Clínica Hospital del Profesor
60% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
(1.b)
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g)
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante (1.g)
Visita por médico interconsultor (1.g) Copago Máximo por Evento de 30 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3) Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Procedimientos (1.g) Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)(2.g) 60% 25.00 UF 200.00 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 25.00 UF 200.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
60%
3.30 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.60 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.h):
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.c)
Consulta médica
70%
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
(1.c)
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.f)
Atención integral de enfermería (1.r)
Atención integral de nutricionista
Consulta de nutricionista (1.s)
Kinesiología y fisioterapia 10.00 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 2.00 VA
Consulta psicológica 2.00 VA 4.00 UF
Fonoaudiología 2.00 VA 4.00 UF
Prótesis y órtesis 3.30 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.j)
70%
1.00 VA 7.0 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Prestaciones fertilización (PAD) (1.h):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.0 VA 4.0 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.0 VA 12.0 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e)(2.g) 60% 25.00 UF 200.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT (1.q) (2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
70% 4.50 VA 10.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 10.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica (1.q ) (2.c) 65% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (1.q) (2.c) 65% Clínica Dávila Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
70%
3.00 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.00 UF 2.00 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 3.00 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.p)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila – Hospital Clínico U. de Chile – Clínica Hospital del Profesor
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Indisa
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Clínica Indisa
Cobertura Internacional (1.u)(1.t) La cobertura Internacional es por reembolso y tendrá cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en
dicho arancel modalidad libre elección. Afecta a un tope anual por beneficiario de 250 UF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
3CBMX40221 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
POR EVENTO COMPLETO
Copago Máximo de 12 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
70% Sin Tope
Hospital Clínico U. de Chile
Clínica Hospital del Profesor
60% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
(1.b)
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g)
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante (1.g)
Visita por médico interconsultor (1.g) Copago Máximo por Evento de 30 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3) Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Procedimientos (1.g) Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)(2.g) 60% 25.00 UF 200.00 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 25.00 UF 200.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
60%
3.30 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.60 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.h):
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.c)
Consulta médica
70%
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
(1.c)
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.f)
Atención integral de enfermería (1.r)
Atención integral de nutricionista
Consulta de nutricionista (1.s)
Kinesiología y fisioterapia 10.00 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 2.00 VA
Consulta psicológica 2.00 VA 4.00 UF
Fonoaudiología 2.00 VA 4.00 UF
Prótesis y órtesis 3.30 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.j)
70%
1.00 VA 7.0 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Prestaciones fertilización (PAD) (1.h):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.0 VA 4.0 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.0 VA 12.0 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e)(2.g) 60% 25.00 UF 200.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT (1.q) (2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
70% 4.50 VA 10.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 10.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica (1.q ) (2.c) 65% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (1.q) (2.c) 65% Clínica Dávila Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
70%
3.00 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.00 UF 2.00 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 3.00 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.p)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila – Hospital Clínico U. de Chile – Clínica Hospital del Profesor
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Indisa
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Clínica Indisa
Cobertura Internacional (1.u)(1.t) La cobertura Internacional es por reembolso y tendrá cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en
dicho arancel modalidad libre elección. Afecta a un tope anual por beneficiario de 250 UF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 400 221
3CBMX40221
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 400 221
3CBMX40221
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500