Plan Cerrado
3CBMX40720
CAMPUS BUPA MAX 400 0720
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA MAX 400 0720
3CBMX40720 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
con Copago Fijo por Evento de: UF 10
OTRAS PRESTACIONES
80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope Clínica Dávila y Hospital del Profesor
Copago Máximo por Evento de: UF 20
(1.b)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g)
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante (1.g)
Habitación Individual y Doble (1.b.4)Visita por médico interconsultor (1.g)
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3)
Procedimientos (1.g) Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)(2.g) 80% 40.00 UF 160.00 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 40.00 UF 160.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
3.82 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.70 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.h):
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica 80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
80% Integramédica y Sonorad
70% Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.f)
Atención integral de enfermería (1.r)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 6.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
60% Integramédica y Sonorad
50% Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Consulta psiquiatría 1.86 VA
Consulta psicológica 1.86 VA 3.72 UF
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30 UF
Prótesis y órtesis 3.82 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.j)
80%
1.00 VA 7.0 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Prestaciones fertilización (PAD) (1.h):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.0 VA 4.0 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.0 VA 12.0 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e)(2.g) 80% Clínica Bupa Santiago y
Dávila 40.00 UF 160.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT (1.q) (2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Cirugía Bariátrica (1.q ) (2.c) 65% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (1.q) (2.c) Clínica Dávila
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
70% 4.50 VA 9.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 9.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
80%
2.90 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.30 UF 2.30 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.90 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.p)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
Cobertura Internacional (1.u)(1.t)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del valor arancel CruzBlanca 30,
garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel. Afecta
a un tope anual por beneficiario de 250 UF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
3CBMX40720 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
con Copago Fijo por Evento de: UF 10
OTRAS PRESTACIONES
80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope Clínica Dávila y Hospital del Profesor
Copago Máximo por Evento de: UF 20
(1.b)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g)
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante (1.g)
Habitación Individual y Doble (1.b.4)Visita por médico interconsultor (1.g)
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3)
Procedimientos (1.g) Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)(2.g) 80% 40.00 UF 160.00 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 40.00 UF 160.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
3.82 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.70 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.h):
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica 80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
80% Integramédica y Sonorad
70% Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.f)
Atención integral de enfermería (1.r)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 6.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
60% Integramédica y Sonorad
50% Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Consulta psiquiatría 1.86 VA
Consulta psicológica 1.86 VA 3.72 UF
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30 UF
Prótesis y órtesis 3.82 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.j)
80%
1.00 VA 7.0 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Prestaciones fertilización (PAD) (1.h):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.0 VA 4.0 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.0 VA 12.0 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e)(2.g) 80% Clínica Bupa Santiago y
Dávila 40.00 UF 160.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT (1.q) (2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Cirugía Bariátrica (1.q ) (2.c) 65% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (1.q) (2.c) Clínica Dávila
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
70% 4.50 VA 9.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 9.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
80%
2.90 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.30 UF 2.30 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.90 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.p)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
Cobertura Internacional (1.u)(1.t)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del valor arancel CruzBlanca 30,
garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel. Afecta
a un tope anual por beneficiario de 250 UF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 400 0720
3CBMX40720
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 400 0720
3CBMX40720
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500