CAMPUS BUPA MAX 600 1119FUN N°: 3CBMX61119Tipo de Plan:INDIVIDUAL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO(1.a) PRESTACIONES% de bonificaciónTopepor EventoTope máx año contrato por beneficiario (2.a) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA(1.f.1) Día Cama34 PRESTACIONES GARANTIZADAS (1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 8 OTRAS PRESTACIONES 90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia 90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo 90% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago 90% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO 90% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura Copago Máximo por Evento de: UF 20 Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios Día Cama Cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología y fisioterapia Medicamentos(2.b) Materiales e insumos clínicos (2.b) Visita por médico tratante (1.h) Habitación Individual y DobleVisita por médicointerconsultor (1.h) Honorarios médicos quirúrgicos Procedimientos (1.g)** Staff Médicos ISA-Staff Médicos Clínicas Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)80%40.00UF120.00UF Quimioterapia (2.e)40.00UF120.00UF Prótesis, órtesisy elementos de osteosíntesis 80% 2.95VA Sin Tope Traslados Médicos (1.n)3.04VA Injertos Hematopoyéticos1.00 VA Prestaciones Fertilización PAD (1.e): Fertilización asistida alta complejidad1.00 VA AMBULATORIAS Consulta médica80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago Sin tope Sin Tope Exámenes de laboratorio 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Honorarios médicos ambulatorios (1.o) Procedimientos (1.g) Atención integral de enfermería(1.s) Atenciónintegral de nutricionista Kinesiología y fisioterapia10.70UF Pabellón ambulatorio(1.o)(2.d) Sin TopeRadioterapia 65% Integramédica y Sonorad 55% Clínica Bupa Santiago Consulta psiquiatría2.02VA Consulta psicológica2.02VA4.04UF Fonoaudiología1.70VA3.40UF Prótesis y órtesis2.95VASin Tope Prestaciones dentales (PAD) (1.k) 40% 1.00VA7.00 UF Injertos Hematopoyéticos1.00 VASin Tope Prestaciones fertilización (PAD) (1.i): Tratamiento fertilización asistida bajacomplejidad Hombre1.00VA4.00 UF Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer1.00VA12.00 UF Tratamiento fertilización asistida alta complejidad1.00 VASin Tope Quimioterapia(2.e)80%Clínicas Dávila y Bupa Santiago40.00UF120.00UF PRESTACIONESRESTRINGIDAS(1.f.2) Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik)PET-CT (1.q)(2.c)25% de la Cobertura General del Plan Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j) 70%5.50VA11.00UFDía Cama Psiquiatría PrestacionesPsiquiátricas Hospitalizadas Día Cama Clínica de Recuperación11.00UF OTRAS COBERTURAS Medicamentos ambulatorios (1.l) 80% 3.50VASin Tope Óptica (1.m)2.40UF2.40UF Box Ambulatorio (1.o)(2.d)3.50VASin Tope ATENCIÓN DEURGENCIA (1.p) Consulta de Urgencia80% Clínica Bupa SantiagoSin TopeSin Tope Medicamentos ambulatorios (1.l) RNM–PRO–HMQ–DPA70% EXS–RX–TAC–ECO ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL(2.g)(1.p)Clínicas RedSalud Santiago-RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto)-Dávila COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLECOPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g) URGENCIA ADULTO1.00UF3.00UF URGENCIA PEDIATRICA1.00UF1.70UF URGENCIA MATERNIDAD0.50UF0.85UF URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA1.50UF2.30UF PRESTADORES DERIVADOS PRESTACIONES AMBULATORIASRed Clínicas Campus Bupa Max HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA(1.e.2)Red Clínicas Campus Bupa Max Cobertura Internacional(1.u)La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel CruzBlanca30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel. VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURACERRADA.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha CAMPUS BUPA MAX 600 1119 3CBMX61119 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base(3.b) Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N°538 Edad (Años)ContratanteCargas HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.501.50 2 a menos de 50.950.950.600.60 5 a menos de 100.800.800.600.60 10 a menos de 150.800.800.550.55 15 a menos de 200.801.350.600.65 20 a menos de 250.701.500.651.00 25 a menos de 300.801.600.801.30 30 a menos de 351.002.301.001.40 35 a menos de 401.102.301.101.50 40 a menos de 451.302.001.301.60 45 a menos de 501.402.401.401.60 50 a menos de 551.802.651.801.80 55 a menos de 602.352.852.351.90 60 a menos de 653.203.303.202.40 65 a menos de 703.703.653.702.90 70 a menos de 753.703.653.703.10 75 a menos de 803.703.653.703.65 80 y más3.703.653.703.65 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca 30Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF (2.a)1.500
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha de un box ambulatorio por 4 horas o más. 1.p)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados. 1.q)La cobertura restringida de la cirugíaBariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik)y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo. 1.r)Las Garantías Explicitas en Salud (GES) y Cobertura Adicionalpara Enfermedades Catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la Isapre. 1.s)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda. 1.t)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.u)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b)del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 2)DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. (**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca. (**) Staff Médicos Clínicas = Médicos staff Clínícas Bupa Santiago-RedSalud Providencia–Juan Pablo Segundo–Dávila–RedSalud Vitacura–RedSalud Santiagoen convenio con CruzBlanca. EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón. 2.a)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. Labonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de labonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose deesta forma el nuevo copago del afiliado. 2.b)El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientoshasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marcael término del evento. 2.c)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de laBariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik)y PET-CT,corresponde al evento hospitalario completo. 2.d)Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, quese utilice por menos de 4 horas. 2.e)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.f)Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 2.g)Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en formaambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja"la define larealización de exámenes de imagenología de los subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada-scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética).También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización enClínica Dávila deberá ser en Habitación Doble. 3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 3.a)Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizarácorresponderá al que dicha unidad tenga el últimodía del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterioren que se devenga la remuneración. 4) Reajuste del arancel de prestaciones El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferioral 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mesde febrero del año anterior y enero del año en curso.