Preferente
3CBP200620
CAMPUS BUPA 200 620
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA 200 620
3CBP200620 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
EN CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Alta Complejidad 15 UF
Media Complejidad 10 UF
Baja Complejidad 5 UF
(1.a.3)
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Clínica Dávila, Hospital del Profesor
(1.a.2)
Sin Tope
80%
5.0 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 6.2 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.1 UF
Día Cama Observación - Recuperación 4.1 VA
Derecho de Pabellón 2.1 VA
Exámenes de Laboratorio 1.1 VA
Exámenes de Histopatología 1.2 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.1 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 1.7 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
20.7 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 13.4 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 1.5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 1.6 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0.6 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4.8 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.5 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 20.0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina 100% Sin Tope Integramédica y Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
70%
0.7 UF
Sin Tope
Consulta médica
80% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
0.7 UF
Consulta oftalmológica 0.7 UF
Exámenes de Laboratorio 0.8 VA
Exámenes de Histopatología 0.9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.4 VA
Procedimientos (1.c) 1.4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 1.5 VA 10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 20 UF 0.4 UF 10 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 20 UF 0.7 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2.0 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.4 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1.4 VA 5 UF
Radioterapia 1.4 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20.0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 4.8 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Psiquiatría (1.a.4)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80%
1.7 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.4) 5.2 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.4) 2.4 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) 0.8 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 70% 1.7 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 0.7 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.5 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3CBP200620 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
EN CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Alta Complejidad 15 UF
Media Complejidad 10 UF
Baja Complejidad 5 UF
(1.a.3)
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Clínica Dávila, Hospital del Profesor
(1.a.2)
Sin Tope
80%
5.0 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 6.2 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.1 UF
Día Cama Observación - Recuperación 4.1 VA
Derecho de Pabellón 2.1 VA
Exámenes de Laboratorio 1.1 VA
Exámenes de Histopatología 1.2 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.1 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 1.7 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
20.7 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 13.4 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 1.5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 1.6 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0.6 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4.8 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.5 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 20.0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina 100% Sin Tope Integramédica y Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
70%
0.7 UF
Sin Tope
Consulta médica
80% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
0.7 UF
Consulta oftalmológica 0.7 UF
Exámenes de Laboratorio 0.8 VA
Exámenes de Histopatología 0.9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.4 VA
Procedimientos (1.c) 1.4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 1.5 VA 10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 20 UF 0.4 UF 10 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 20 UF 0.7 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2.0 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.4 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1.4 VA 5 UF
Radioterapia 1.4 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20.0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 4.8 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Psiquiatría (1.a.4)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80%
1.7 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.4) 5.2 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.4) 2.4 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) 0.8 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 70% 1.7 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 0.7 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.5 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 200 620
3CBP200620
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 200 620
3CBP200620
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.a.3.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general
de cobertura del contrato de salud.
1.a.3.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no
corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina
precedente.
1.a.3.2.3) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia,
que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable. (Excepto Apendicectomía).
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o más
piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Bupa Santiago, Hospital del Profesor, Clínica Dávila, que tienen convenio con Isapre
CruzBlanca de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección
como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la
cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria,
en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo
para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que
se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines
de investigación y/o experimentación.
2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por
el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos
utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial
computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la
realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de
Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y
enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.a.3.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general
de cobertura del contrato de salud.
1.a.3.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no
corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina
precedente.
1.a.3.2.3) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia,
que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable. (Excepto Apendicectomía).
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o más
piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Bupa Santiago, Hospital del Profesor, Clínica Dávila, que tienen convenio con Isapre
CruzBlanca de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección
como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la
cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria,
en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo
para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que
se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines
de investigación y/o experimentación.
2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por
el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos
utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial
computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la
realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de
Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y
enero del año en curso.