Libre ElecciónCódigo 3CH1400120
ISLA DE CHILOE 1400
- Puntuación del plan
- 2,3
Plan no comercializable.
Desde
$84.204/mes
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.58 UF
8.22 UF 8.22 UF 8.63 UF
1.71 UF 1.71 VA 1.79 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.58 VA
2.64 VA 2.64 VA 3.50 VA
0.91 VA 0.91 VA 2.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 2.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 2.00 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (i) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
30 días
Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIÓN
METROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION REGIONAL a) RED CHILOE
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
80
UF - Veces Arancel
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Fono CruzBlanca 600 818 0000
ISLA DE CHILOE 14003CH1400120
Individual FUN N°
NOMBRE :
GRUPALTIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
(l)
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
(Habitación Doble)
Día Cama Otros
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
Prestadores
Red Chiloé
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
70
90 100
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (g)
Óptica (h)
Traslados (i)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.50
80
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Día Cama Psiquiatría (e)
Psiquiatría Ambulatoria
8.50
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.1)
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion
Valor Real Valor Real Valor Real
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.58 UF
8.22 UF 8.22 UF 8.63 UF
1.71 UF 1.71 VA 1.79 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.58 VA
2.64 VA 2.64 VA 3.50 VA
0.91 VA 0.91 VA 2.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 2.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 2.00 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (i) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
30 días
Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIÓN
METROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION REGIONAL a) RED CHILOE
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
80
UF - Veces Arancel
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Fono CruzBlanca 600 818 0000
ISLA DE CHILOE 14003CH1400120
Individual FUN N°
NOMBRE :
GRUPALTIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
(l)
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
(Habitación Doble)
Día Cama Otros
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
Prestadores
Red Chiloé
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
70
90 100
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (g)
Óptica (h)
Traslados (i)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.50
80
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Día Cama Psiquiatría (e)
Psiquiatría Ambulatoria
8.50
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.1)
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera
de los prestadores de la RED CHILOE más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN : ISLA DE CHILOE 1400
j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Tope General por Beneficiario l)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE :3CH1400120
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Chiloé:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones.
NOTAS EXPLICATIVAS
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble :
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana
Valdivia, Hospitales del Servicio de Salud Chiloé (Hospital de Castro, Hospital de Ancud, Hospital de
Achao, Hospital de Quellón, Hospital de Queilén)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre
deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera
de los prestadores de la RED CHILOE más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN : ISLA DE CHILOE 1400
j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Tope General por Beneficiario l)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE :3CH1400120
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Chiloé:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones.
NOTAS EXPLICATIVAS
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble :
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana
Valdivia, Hospitales del Servicio de Salud Chiloé (Hospital de Castro, Hospital de Ancud, Hospital de
Achao, Hospital de Quellón, Hospital de Queilén)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre
deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel