PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope Bonificación UF - Veces Arancel 0.45UF0.45UF 2.22VA2.22VA 1.13VA1.13VA 1.13VA1.13VA2.83 3.58UF3.41UF 8.63UF8.22UF 1.79UF1.71UF 3.58VA3.41VA 3.50VA2.64VA 2.00VA0.91VA Histopologia2.20VA1.00VA 2.00VA0.93VA 2.00VA0.93VA 18.00UF14.00UF 7.15UF6.50UF 0.85UF0.85UF8.50 Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)4.50UF3.50UF 3.40VA3.40VA 3.41VA3.41VA8.53 0.50UF0.50UF 0.41UF0.41UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.22VA2.22VA Box ambulatorio(i)3.41VA3.41VA Derecho de Pabellón(i)2.64VA2.64VA Procedimientos(d)1.13VA1.13VA Laboratorio0.84VA0.84VA Histopologia0.92VA0.92VA 0.86VA0.86VA 0.84VA0.84VA 1.13VA1.13VA2.83 0.70UF0.70UF 0.50UF0.50UF 2.50VA2.50VA 2.50VA2.50VA2.50 Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (m)1.13VA1.13VA 2.01VA2.01VA2.61 1.32VA0.53 1.62VA 2.18VA 13.92UF41.75 30 días Sin Tope Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura,el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 3CHE140012 Individual 80 Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope UF UF UF UF UF Solo cobertura Libre Eleccion 8.50UF UF Tope Año/Benef/UF (n) UF UF LIBRE ELECCIÓN REGION METROPOLITANA % Bonif. Valor Real 90 a) LIBRE ELECCION REGIONAL excepto región Metropolitana Valor Real % Bonif. 100 i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: www.cruzblanca.cl Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1) PET CT Traslados(i) Fonoaudiologia 2.50 80 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia Medicamentos Ambulatorios(k) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Laboratorio Día Cama Psiquiatría(e) Psiquiatría Ambulatoria 70 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos (I) Consulta Urgencia y Oftalmológica(g) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) PRESTACIONES AMBULATORIAS Exámenes Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA Atenciones de Urgencia Óptica(h) Fono CruzBlanca 600 818 0000 Tope Bonificación Derecho de Pabellón Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) Día Cama Otros Consulta Médica TIPO DE PLAN: Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos en hospitalización UTI-UCI Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Prótesis y Ortesis OTRAS PRESTACIONES Solo Cobertura Libre Elección ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400 FUN N° NOMBRE: Día Cama Clínica de Recuperación OTROS (Restricciones) (b) UF CODIGO DE PLAN: UF - Veces Arancel 10 díasIntervenciones quirúrgicas
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Contratante UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. UF Edad (Años)ContratanteCargas NOTAS EXPLICATIVAS h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)Con indicación médica justificada. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. b)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatención hospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en prestadores de regiones diferentes a región Metropolitana.Se excluye reembolso. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. NOMBRE :3CHE140012 e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. j)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. Tope General por Beneficiario n) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)Unidad n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. CODIGO DE PLAN:ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400 Huella Dactilar m)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. l)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF