Preferente
3CI1480016
IQUIQUE 1400 (80/80)
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
11.34 UF 11.34 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
2.17 VA 2.17 VA
2.24 VA 2.24 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.46 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
0.60 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.17 VA 2.17 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.59 UF 0.59 UF 0.59 UF 0.59 UF
2.24 VA 2.24 VA
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
CODIGO DE PLAN : 3CI1480016
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría
Consulta Urgencia (1.h)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
80
80
Óptica (1.i)
Traslados (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
70
Sin Tope
Clínica San José de Arica (Habitación
Doble)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS
80
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama otros
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Iquique Clínica San José de
Arica
Fonoaudiología
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
1.a) OFERTA PREFERENTE
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
Día Observación o Recuperación
80
Tope max. (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
90
Sólo Cobertura Libre Elección
90
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Clínica Iquique
y
Clínica San
José de Arica
Habitación
Doble
Día cama Cuidados Intermedios
Porcentajes de bonificación y topes de
acuerdo a lo señalado para cada ítem en las
columnas de Prestaciones.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Procedimientos (1.e)
Cobertura Internacional (1.f)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.j)
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UFTope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Sin Tope
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)(2.i)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)(2.i)
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Visita Médico Tratante
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Exámenes de Laboratorio
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Histopatología
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80
80
Sin Tope
Visita Interconsultor (1.d)
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
40
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
40
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
80
Consulta Oftalmológica
80
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
3.41 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
11.34 UF 11.34 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
2.17 VA 2.17 VA
2.24 VA 2.24 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.46 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
0.60 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.17 VA 2.17 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.59 UF 0.59 UF 0.59 UF 0.59 UF
2.24 VA 2.24 VA
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
CODIGO DE PLAN : 3CI1480016
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría
Consulta Urgencia (1.h)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
80
80
Óptica (1.i)
Traslados (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
70
Sin Tope
Clínica San José de Arica (Habitación
Doble)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS
80
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama otros
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Iquique Clínica San José de
Arica
Fonoaudiología
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
1.a) OFERTA PREFERENTE
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
Día Observación o Recuperación
80
Tope max. (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
90
Sólo Cobertura Libre Elección
90
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Clínica Iquique
y
Clínica San
José de Arica
Habitación
Doble
Día cama Cuidados Intermedios
Porcentajes de bonificación y topes de
acuerdo a lo señalado para cada ítem en las
columnas de Prestaciones.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Procedimientos (1.e)
Cobertura Internacional (1.f)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.j)
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UFTope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Sin Tope
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)(2.i)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)(2.i)
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Visita Médico Tratante
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Exámenes de Laboratorio
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Histopatología
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80
80
Sin Tope
Visita Interconsultor (1.d)
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
40
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
40
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
80
Consulta Oftalmológica
80
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Isapre CruzBlanca - 31
Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3CI1480016 NOMBRE : CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80)
Contratante
UF
CODIGO DE PLAN :
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Modalidad del Arancel
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.f) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CI1480016
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
Edad años
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Identificación Única del Arancel (5.a)
3500
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Isapre CruzBlanca - 31
Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3CI1480016 NOMBRE : CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80)
Contratante
UF
CODIGO DE PLAN :
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Modalidad del Arancel
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.f) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CI1480016
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
Edad años
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Identificación Única del Arancel (5.a)
3500
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.