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PreferenteCódigo 3CI1480614

IQUIQUE 1400

Puntuación del plan
2,9

Plan no comercializable.

Desde

$84.204/mes

2,04 UF
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
16.20 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.34 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 1.63 VA 1.63 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
1.00 VA 0.82 UF 1.00 VA 0.82 UF
1.00 VA 0.83 UF 1.00 VA 0.83 UF
1.00 VA 1.25 UF 1.00 VA 1.25 UF
1.00 VA 1.42 UF 1.00 VA 1.42 UF
1.00 VA 1.51 UF 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF 1.00 VA 1.83 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.93 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
80
90
Visita Interconsultor (1d)
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1l)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1l)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1l)
Endodoncia Incisivo (1l)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1k)
40
Procedimientos (1e)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
80
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo
señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
OTRAS COBERTURAS (1n)
Cobertura Internacional (1m)
Consulta Oftalmológica
80
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
IQUIQUE 1400 (80/80)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Año/Benef/UF
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
Tope max. (2b) Tope max. (2b)
Año/Benef/UFTope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.j)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Sin Tope
Sin Tope
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1n)
Endodoncia Premolar (1l)
Endodoncia Molar (1l)
70
Sin Tope
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
Día Cama Clínica de Recuperación
90
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Óptica (1i)
Traslados (1j)
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Drogas Biológicas (2f)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
Sin Tope
Clínica Iquique
y
Clínica San
José de Arica
Habitación
Doble
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
70
90
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría
PRESTADORES DERIVADOS (1f)
Consulta Urgencia (1h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama otros
70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Iquique
Clínica San José de Arica
80
80
CODIGO DE PLAN : 3CI1480614
80
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
80
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1n) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1f) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica San José de Arica (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CI1480614
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria
se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
Isapre CruzBlanca - 31
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Modalidad del Arancel
Cargas
Identificación Única del Arancel (5a)
3500 UF
Huella Dactilar
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3CI1480614 NOMBRE : IQUIQUE 1400 (80/80)