PreferenteCódigo 3CRD140915
CLINICA RENACA DOBLE 1400
- Puntuación del plan
- 2,2
Plan no comercializable.
Desde
$95.097/mes
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
8.82 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
1.97 VA 1.79 VA
1.67 VA 1.65 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.79 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 2.25 UF 0.45 UF 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.65 UF 1.63 VA 0.65 UF
1.65 VA 1.65 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
80
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
PET -CT
Traslados (1k)
Drogas Biológicas (2f)
Visita Interconsultor (1d)
70
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
40
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1k)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : CLINICA REÑACA DOBLE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN :
Tope max. (2b)
Consulta Urgencia (1h)
Sin Tope
100
90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Procedimientos (1e)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Reñaca
Día Cama otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
80
Honorarios Médicos Quirúrgicos
1.a)
80
Sin Tope
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para
cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeSin Tope
www.cruzblanca.cl
100
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
70
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cobertura Internacional (1m)
70
90
80
Sin Tope
Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1i)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Pieza doble
Clínica Reñaca
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3CRD140915
100 90
Sin Tope Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
FUN Nº
Sin Tope
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
Tope Bonificación
Día Observación o Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Exámenes de Histopatología
Quimioterapia (2d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Kinesiología y fisioterapia
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
8.82 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
1.97 VA 1.79 VA
1.67 VA 1.65 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.79 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 2.25 UF 0.45 UF 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.65 UF 1.63 VA 0.65 UF
1.65 VA 1.65 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
80
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
PET -CT
Traslados (1k)
Drogas Biológicas (2f)
Visita Interconsultor (1d)
70
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
40
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1k)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : CLINICA REÑACA DOBLE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN :
Tope max. (2b)
Consulta Urgencia (1h)
Sin Tope
100
90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Procedimientos (1e)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Reñaca
Día Cama otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
80
Honorarios Médicos Quirúrgicos
1.a)
80
Sin Tope
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para
cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeSin Tope
www.cruzblanca.cl
100
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
70
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cobertura Internacional (1m)
70
90
80
Sin Tope
Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1i)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Pieza doble
Clínica Reñaca
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3CRD140915
100 90
Sin Tope Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
FUN Nº
Sin Tope
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
Tope Bonificación
Día Observación o Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Exámenes de Histopatología
Quimioterapia (2d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Kinesiología y fisioterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan CLINICA REÑACA DOBLE 1400, la Clínica Dávila. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Isapre CruzBlanca - 31
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.”
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado..
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CRD140915
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Modalidad del Arancel
UF
Identificación Única del Arancel (5a)
3500
Edad años Contratante
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan CLINICA REÑACA DOBLE 1400, la Clínica Dávila. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Isapre CruzBlanca - 31
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.”
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado..
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CRD140915
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
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Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Modalidad del Arancel
UF
Identificación Única del Arancel (5a)
3500
Edad años Contratante