Preferente
3CRDE14714
ESP. CLINICA RENACA DOBLE 1400
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
1.79 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.79 VA 1.63 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.85 UF 0.85 UF
Pabellón 0.66 VA 0.66 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 3.15 UF 3.15 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.46 UF 1.46 UF
Honorarios Médicos 0.56 VA 0.56 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 2.25 UF 0.45 UF 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.65 UF 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
40 40
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Dávila
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Día Cama Psiquiatría (1f)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
ATENCIONES DE URGENCIA
1.00 VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Reñaca
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
100
90
Procedimientos (1e)
Día Observación o Recuperación
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
1.00 VA
Sin Tope
25Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
80
Sin Tope
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
OTRAS COBERTURAS
80
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (1h)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
100
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Exámenes de Histopatología
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN :
Tope max. (2b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1k)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Drogas Biológicas (2f)
Visita Interconsultor (1d)
70
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
Radioterapia
Quimioterapia (2d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Clínica Reñaca
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1f)
PET -CT
Sin Tope
Pieza doble
Tope Bonificación
80
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1i)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1m)
70
90
80
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
Traslados (1k)
3CRDE14714
100 90
Sin Tope Sin Tope
80
70
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Sin TopeSin Tope
FUN Nº
Sin Tope
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
1.79 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.79 VA 1.63 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.85 UF 0.85 UF
Pabellón 0.66 VA 0.66 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 3.15 UF 3.15 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.46 UF 1.46 UF
Honorarios Médicos 0.56 VA 0.56 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 2.25 UF 0.45 UF 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.65 UF 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
40 40
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Dávila
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Día Cama Psiquiatría (1f)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
ATENCIONES DE URGENCIA
1.00 VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Reñaca
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
100
90
Procedimientos (1e)
Día Observación o Recuperación
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
1.00 VA
Sin Tope
25Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
80
Sin Tope
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
OTRAS COBERTURAS
80
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (1h)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
100
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Exámenes de Histopatología
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN :
Tope max. (2b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1k)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Drogas Biológicas (2f)
Visita Interconsultor (1d)
70
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
Radioterapia
Quimioterapia (2d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Clínica Reñaca
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1f)
PET -CT
Sin Tope
Pieza doble
Tope Bonificación
80
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1i)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1m)
70
90
80
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
Traslados (1k)
3CRDE14714
100 90
Sin Tope Sin Tope
80
70
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Sin TopeSin Tope
FUN Nº
Sin Tope
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400, la Clínica Dávila. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CRDE14714
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos
en cualquier prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de
2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
3500
Isapre CruzBlanca - 31
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Modalidad del Arancel
UF
Identificación Única del Arancel (5a)
Contratante
Edad años
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400, la Clínica Dávila. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CRDE14714
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos
en cualquier prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de
2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
3500
Isapre CruzBlanca - 31
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Modalidad del Arancel
UF
Identificación Única del Arancel (5a)
Contratante
Edad años