PreferenteCódigo 3CRDE14915
ESP. CLINICA RENACA DOBLE 1400
- Puntuación del plan
- 2,2
Plan no comercializable.
Desde
$88.172/mes
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
8.82 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
1.97 VA 1.79 VA
1.65 VA 1.65 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 1.02 VA 1.02 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.79 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.85 UF 0.85 UF
Pabellón 0.66 VA 0.66 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 2.21 UF 2.21 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.46 UF 1.46 UF
Honorarios Médicos 0.45 VA 0.45 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 2.25 UF 0.45 UF 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.65 UF 1.63 VA 0.65 UF
1.65 VA 1.65 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
CODIGO DE PLAN : 3CRDE14915
40 40
Sólo Cobertura Libre Elección
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Dávila
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
70
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000
Sólo Cobertura Libre ElecciónCgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Reñaca
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
100
90
Procedimientos (1.e)
Día Observación o Recuperación
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Sin Tope
25Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Clínica Reñaca
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
Drogas Biológicas (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Consulta Oftalmológica
100
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Laboratorio
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.k)
PRESTACIONES
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
80
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Pieza doble
Visita Interconsultor (1.d)
80
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
80
70
90
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1.i)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Reñaca
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.m)
Traslados (1.k)
80
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope BonificaciónTope Bonificación
Día Cama otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Consulta Urgencia (1.h)
100 90
Sin Tope Sin Tope
FUN Nº
Sin Tope
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
80
70
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
8.82 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
1.97 VA 1.79 VA
1.65 VA 1.65 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 1.02 VA 1.02 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.26 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.79 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.85 UF 0.85 UF
Pabellón 0.66 VA 0.66 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 2.21 UF 2.21 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.46 UF 1.46 UF
Honorarios Médicos 0.45 VA 0.45 VA
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 2.25 UF 0.45 UF 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 UF 2.25 VA 2.25 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.65 UF 1.63 VA 0.65 UF
1.65 VA 1.65 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
CODIGO DE PLAN : 3CRDE14915
40 40
Sólo Cobertura Libre Elección
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Dávila
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
70
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000
Sólo Cobertura Libre ElecciónCgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Reñaca
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
100
90
Procedimientos (1.e)
Día Observación o Recuperación
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Sin Tope
25Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Clínica Reñaca
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
Drogas Biológicas (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Consulta Oftalmológica
100
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Laboratorio
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.k)
PRESTACIONES
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
80
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Pieza doble
Visita Interconsultor (1.d)
80
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
80
70
90
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1.i)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Reñaca
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.m)
Traslados (1.k)
80
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope BonificaciónTope Bonificación
Día Cama otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Consulta Urgencia (1.h)
100 90
Sin Tope Sin Tope
FUN Nº
Sin Tope
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
80
70
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400, la Clínica Dávila. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
TABLA DE FACTORES Nº 537
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF 4.b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CRDE14915
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Modalidad del Arancel
UF
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
$
3500
Contratante
Edad años
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan ESP. CL. REÑACA DOBLE 1400, la Clínica Dávila. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
TABLA DE FACTORES Nº 537
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF 4.b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CRDE14915
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Modalidad del Arancel
UF
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
$
3500
Contratante
Edad años