Preferente
3CRE200716
RENACA CENIT 2000
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope %
8.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.40 UF
2.60 VA
3.20 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.20 VA
2.20 VA
1.56 VA
30.00 UF 1.60 VA 25.20 UF
0.90 UF
0.90 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.80 VA
3.60 VA
2.20 VA
1.22 VA
10.00 UF 90.00 UF
10.00 UF 90.00 UF
0.70 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
30.00 UF 1.30 VA 25.20 UF
1.60 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.30 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 8.64 UF
0.40 UF 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
10.00 UF 90.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.20 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
2.00 UF
0.80 VA
15.00 UF
7.50 UF
0.90 VA
1.50 UF 10.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
1.50 VA 10.50 UF
1.50 UF 5.25 UF
0.80 VA
1.00 VA
0.90 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.60 VA
3.00 UF
2.00 UF 2.00 UF
1.22 VA
90 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.3)(2.e) Sin Tope
Óptica (1.h)
Quimioterapia (2.d)
OTRAS COBERTURAS
NOMBRE : REÑACA CENIT 2000
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.
Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los
planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3CRE200716
Sin Tope
INDIVIDUAL
Tope max. Año contrato
por beneficiario. (2.b)
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Exámenes de Laboratorio
Traslados médicos (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES
Consulta de Urgencia (1.g)
90
Habitación Doble
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sin Tope
Consulta Médica
25
PET -CT
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Día cama Maternidad
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Quimioterapia (2.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
www.cruzblanca.cl
LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
80
VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.3)(2.e)
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Materiales Clínicos e Insumos
1.00
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Copago Fijo
Bonificación
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Observación-Recuperación
Pabellón
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Clínica Reñaca
1.a.2)
90% Sin Tope Sin Tope
Día Cama Especialidades
90
90
70 Sin Tope
Clínica Reñaca
Hospital Clínico Universidad de Chile
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
1.00 UF
1.a.1)
Sin Tope
Integramedica
90
Sin Tope
Traslados (1.i)
Cobertura Libre Elección
8.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.40 UF
2.60 VA
3.20 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.20 VA
2.20 VA
1.56 VA
30.00 UF 1.60 VA 25.20 UF
0.90 UF
0.90 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.80 VA
3.60 VA
2.20 VA
1.22 VA
10.00 UF 90.00 UF
10.00 UF 90.00 UF
0.70 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
30.00 UF 1.30 VA 25.20 UF
1.60 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.30 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 8.64 UF
0.40 UF 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
10.00 UF 90.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.20 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
2.00 UF
0.80 VA
15.00 UF
7.50 UF
0.90 VA
1.50 UF 10.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
1.50 VA 10.50 UF
1.50 UF 5.25 UF
0.80 VA
1.00 VA
0.90 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.60 VA
3.00 UF
2.00 UF 2.00 UF
1.22 VA
90 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.3)(2.e) Sin Tope
Óptica (1.h)
Quimioterapia (2.d)
OTRAS COBERTURAS
NOMBRE : REÑACA CENIT 2000
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.
Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los
planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3CRE200716
Sin Tope
INDIVIDUAL
Tope max. Año contrato
por beneficiario. (2.b)
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Exámenes de Laboratorio
Traslados médicos (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES
Consulta de Urgencia (1.g)
90
Habitación Doble
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sin Tope
Consulta Médica
25
PET -CT
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Día cama Maternidad
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Quimioterapia (2.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
www.cruzblanca.cl
LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
80
VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.3)(2.e)
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Materiales Clínicos e Insumos
1.00
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Copago Fijo
Bonificación
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Observación-Recuperación
Pabellón
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Clínica Reñaca
1.a.2)
90% Sin Tope Sin Tope
Día Cama Especialidades
90
90
70 Sin Tope
Clínica Reñaca
Hospital Clínico Universidad de Chile
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
1.00 UF
1.a.1)
Sin Tope
Integramedica
90
Sin Tope
Traslados (1.i)
Cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN : 3CRE200716 NOMBRE : REÑACA CENIT 2000
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Cargas
Edad años
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
4000
25 a menos de 30
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan REÑACA CENIT 2000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3CRE200716
Modalidad del Arancel
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
15 a menos de 20
0 a menos de 2
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Huella Dactilar
60 a menos de 65
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan REÑACA CENIT 2000, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca
1.a.2), el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.3) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Reñaca
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Viña, Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, Rancagua y
Talca.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
80 y más
1.m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
2 a menos de 5
$
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Contratante
20 a menos de 25
45 a menos de 50
5 a menos de 10
30 a menos de 35
UF
50 a menos de 55
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Cargas
Edad años
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
4000
25 a menos de 30
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan REÑACA CENIT 2000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3CRE200716
Modalidad del Arancel
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
15 a menos de 20
0 a menos de 2
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Huella Dactilar
60 a menos de 65
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan REÑACA CENIT 2000, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca
1.a.2), el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.3) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Reñaca
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Viña, Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, Rancagua y
Talca.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
80 y más
1.m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
2 a menos de 5
$
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Contratante
20 a menos de 25
45 a menos de 50
5 a menos de 10
30 a menos de 35
UF
50 a menos de 55