PreferenteCódigo 3CREDE1115
RED RENACA DOBLE 90ST ESPECIAL
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$87.842/mes
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.50 UF
3.11 UF
3.11 UF
3.50 UF
3.50 VA
1.55 VA
1.86 VA
Histopatología 2.05 VA
1.15 VA
1.50 VA
4.95 UF
1.24 UF
0.58 UF 0.58 UF
1.38 VA 1.38 VA
1.61 VA 1.61 VA
1.61 VA 4.50 UF 1.61 VA 4.50 UF
1.21 VA
1.92 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 14.43 UF 41.22 UF
14.43 UF 41.22 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.37 UF 0.37 UF
Laboratorio 1.45 VA
Histopatología 1.60 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.15 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.38 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.61 VA
Radioterapia 1.61 VA
1.61 VA 4.50 UF
2.07 UF
2.07 VA
2.07 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.61 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.61 VA 5.31 UF
1.21 VA
14.43 UF 41.22 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.88 UF
0.39 VA
1.24 UF
0.31 UF
0.35 VA
0.88 UF
0.88 VA
1.24 UF
0.88 VA 4.46 UF
1.61 VA
0.35 VA
0.39 VA
4.05 VA 1.80 UF
1.92 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.45 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Año/Benef/UF
(2.b)
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad de Chile, Integramedica
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tope Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Sin Tope
Sin Tope
Pabellón
UF1.00
UF - Veces Arancel
80
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Kinesioterapia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
80
85
Integramedica
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesioterapia
Cgía. de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
VA
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama cuidados intermedios
Sin Tope
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica Reñaca
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fonoaudiología
Prótesis y Órtesis Sin Tope
40 1.00
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría
90
Día Cama Otros
Laboratorio
Traslados (1.h)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo cobertura Libre Elección
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3CREDE1115 RED REÑACA DOBLE 90ST ESPECIALCODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : Individual
Prótesis y Órtesis
Año/Benef/UF
Medicamentos hospitalarios
Tope
Día Cama Especialidades
90
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Hospital Clínico Universidad de Chile
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
Tope
(2.b)
LIBRE ELECCIÓNPRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día Cama Clínica de Recuperación 90
Cgía. de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
4.46Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día cama Maternidad
Óptica (1.g)
PET - CT
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
UF
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
25
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.50 UF
3.11 UF
3.11 UF
3.50 UF
3.50 VA
1.55 VA
1.86 VA
Histopatología 2.05 VA
1.15 VA
1.50 VA
4.95 UF
1.24 UF
0.58 UF 0.58 UF
1.38 VA 1.38 VA
1.61 VA 1.61 VA
1.61 VA 4.50 UF 1.61 VA 4.50 UF
1.21 VA
1.92 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 14.43 UF 41.22 UF
14.43 UF 41.22 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.37 UF 0.37 UF
Laboratorio 1.45 VA
Histopatología 1.60 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.15 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.38 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.61 VA
Radioterapia 1.61 VA
1.61 VA 4.50 UF
2.07 UF
2.07 VA
2.07 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.61 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.61 VA 5.31 UF
1.21 VA
14.43 UF 41.22 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.88 UF
0.39 VA
1.24 UF
0.31 UF
0.35 VA
0.88 UF
0.88 VA
1.24 UF
0.88 VA 4.46 UF
1.61 VA
0.35 VA
0.39 VA
4.05 VA 1.80 UF
1.92 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.45 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Año/Benef/UF
(2.b)
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad de Chile, Integramedica
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tope Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Sin Tope
Sin Tope
Pabellón
UF1.00
UF - Veces Arancel
80
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Kinesioterapia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
80
85
Integramedica
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesioterapia
Cgía. de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
VA
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama cuidados intermedios
Sin Tope
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica Reñaca
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fonoaudiología
Prótesis y Órtesis Sin Tope
40 1.00
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría
90
Día Cama Otros
Laboratorio
Traslados (1.h)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo cobertura Libre Elección
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3CREDE1115 RED REÑACA DOBLE 90ST ESPECIALCODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : Individual
Prótesis y Órtesis
Año/Benef/UF
Medicamentos hospitalarios
Tope
Día Cama Especialidades
90
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Hospital Clínico Universidad de Chile
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
Tope
(2.b)
LIBRE ELECCIÓNPRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día Cama Clínica de Recuperación 90
Cgía. de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
4.46Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día cama Maternidad
Óptica (1.g)
PET - CT
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
UF
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
25
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3500 UF
Nombre Arancel (5.a)
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto, Viña,
Rancagua.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3CREDE1115
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente, Integramedica y hospitalaria del Plan Preferente, la Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia
de , el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
RED REÑACA DOBLE 90ST ESPECIAL
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
$
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
Unidad
3CREDE1115
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3500 UF
Nombre Arancel (5.a)
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto, Viña,
Rancagua.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3CREDE1115
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente, Integramedica y hospitalaria del Plan Preferente, la Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia
de , el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
RED REÑACA DOBLE 90ST ESPECIAL
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
$
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
Unidad
3CREDE1115
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.