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PreferenteCódigo 3CSJ141115

CLINICA SAN JOSE 1400

Puntuación del plan
2,2

Plan no comercializable.

Desde

$83.885/mes

2,04 UF
TIPO DE PLAN :
% Tope Copago Fijo % %
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
9.80 UF 9.80 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.65 VA 1.65 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.97 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
1.63 VA 1.63 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.65 VA 1.65 VA
1.47 VA 0.59 UF 80 1.47 VA 0.59 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada item en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Psiquiatría
Día Cama Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
Sólo Cobertura Libre Elección
90
100
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.g)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Histopatología
Prótesis Y Órtesis
Óptica (1.h)
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.b)
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
100 90
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones fertilización PAD (1.l):
7080
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Radioterapia
Sin Tope
Clínica San José de Arica
2.25Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
CLINICA SAN JOSÉ 1400
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
3CSJ141115
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Laboratorio
FUN Nº
80 70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
San José de Arica
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Fonoaudiología
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope 70
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Habitación
Doble
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Clínica San
José de Arica
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Drogas Biológicas (2.f)
70
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Hosp. Clínico U de Chile
Bonificación Bonificación Bonificación
Sin Tope Sin Tope
Tope Máximo
Año Contrato
por Beneficiario
(2.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Consulta Médica
Visita Médico Tratante
ATENCIONES DE URGENCIA
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
90
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
1.00 VA40
Prestaciones Dentales PAD (1.e):
40 1.00 VA
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CSJ141115
Huella Dactilar
Contratante
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes de cobertura
señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General Anual por Beneficiario
(2.b)
Modalidad del Arancel
3500
$
UF
Cargas
Edad años Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
NOMBRE :
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3CSJ141115
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CLINICA SAN JOSÉ 1400
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde
la pareja.
Isapre CruzBlanca - 31