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PreferenteCódigo 3CSJ200114

CLINICA SAN JOSE 2000

Puntuación del plan
2,7

Plan no comercializable.

Desde

$101.692/mes

2,47 UF
TIPO DE PLAN :
% Tope Copago Fijo % %
5.01 UF 5.01 UF
10.92 UF 5.01 UF
10.92 UF 5.01 UF
2.51 UF 2.51 UF
5.01 VA 5.01 VA
3.53 VA 3.53 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.31 VA 1.31 VA
1.22 VA 1.22 VA
1.22 VA 1.22 VA
30.00 UF 30.00 UF
12.50 UF 12.50 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
2.80 VA 2.80 VA 2.80 VA
0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
1.42 VA 3.55 UF 1.42 VA 3.55 UF 1.42 VA 3.55 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.60 UF 0.60 UF 0.60 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
Exámenes de Histopatología 1.16 VA 1.16 VA 1.16 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 3.55 UF 1.42 VA 3.55 UF 1.42 VA 3.55 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA
1.42 VA 2.83 UF 1.42 VA 2.83 UF 1.42 VA 2.83 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Procedimientos (1.d) 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.80 VA 2.80 VA 2.80 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Ortesis 2.18 VA 2.18 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.42 VA 4.69 UF 1.42 VA 4.69 UF
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
1.25 UF 12.50 UF 1.25 UF 12.50 UF
5.00 VA 12.50 UF 5.00 VA 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 12.50 UF 7.50 UF 12.50 UF
5.01 UF 12.53 UF 5.01 UF 12.53 UF
2.80 VA 2.80 VA
3.53 VA 3.53 VA
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
1.98 VA 1.98 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA
0.93 UF 0.93 UF 0.93 UF
1.98 VA 1.98 VA
1.58 VA 0.63 UF 80 1.58 VA 0.63 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada item en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Drogas Biológicas (2.f)
40VA
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
ATENCIONES DE URGENCIA
Bonificación Bonificación Bonificación
Sin Tope Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.e):
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
1.00
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
90 90
Consulta Psiquiatría
Clínica San
José de Arica
Sólo cobertura Libre Elección
Endodoncia Molar
70
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
7080
Sin Tope
Sin Tope 70
Hosp. Clínico U de Chile
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.b)
Clínica San José de Arica
2.50
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope Sin Tope
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Laboratorio
VA
FUN Nº
100
80 70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica San José de Arica
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Fonoaudiología
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
Visita Médico Tratante
80
Kinesiología y fisioterapia
Visita Interconsultor (1.c)
3CSJ200114
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Habitación
Doble
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Radioterapia
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
100 90
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Histopatología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE : CLINICA SAN JOSÉ 2000CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Tope
Sin Tope
1.00
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.g)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
40
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Prótesis Y Órtesis
Traslados (1.i)
Medicamentos Ambulatorios (1.k) 80
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
$
Isapre CruzBlanca - 31
3CSJ200114
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
2.- Definiciones
UF
Cargas
Edad años Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
CLINICA SAN JOSÉ 2000
TABLA DE FACTORES Nº 537
NOMBRE :
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
3500
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes de
cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CSJ200114
Huella Dactilar
Contratante