Conindic€ci6nmedicajustilicada. Lasprestacionosambulalorias de box,derechod6pabell6nyhonorariosfi6dicosquirdrgicosamhJtatoriostendrdn una coberluraequivatent€a CODIGODEPLAN:3CSJ201011NOIIIBRE:CUNICASANJO6E2OOO TIVAS Cobertura Prefer€nt€ enCllnicrSanJoa6deArica,hautaci6nIndividualydoble,s6lo €trav6sct€OrdonesdeAtenci6n,seexcluye@embotso. 1)Elprestador derivado eselHospital Clinico do la Universidadd€Chileys€ rige en los mismos t6rminosdscoberluraqueetpresladorCtinic€ deArica,se €xcluye reembolso.Laat€nci6n institucionalenestepr$tadorE6 etec-l0aenhabitaci6nplurip€rsonal. Libre El€cci6n Rggional: El pres€nte PlandeSalud,contempla mayorcot€dlra deatenci6n hospttatariasitasprestacionesse r€atizanatrav6s dealenci6nor€embolsosencualqui€re preslador de regiones digtintagdela Regi6n M€lropolitana. Estas prestacionesseexcept0ands lacobertura pr€t€rencial, otorg6ndose6610cobertura6n modalilad LibreEt€cci6nR€gionato S€bonifcaravisita interconsultor s6lo con indic€ci6n delm6dico tratant€_ Lalineadecobertura "proc€dimientos'(diagn6Eticosy/oterapauticos)esaplicabl€ exclusivam€nleparalabonificaci6fldeloshonorarios olainstituci6n qu€ realizelaalenci6n. Eltop€anual indicadoparapsiquiatriahospitalizada incluye cualquier otra prestaci6ndela especialided queseotorgu€ durantelahospitatizaci6n. Eltopedemedicamenlos enhospitalizaca6nPsiquiatrica esporeventoyestaincluidoen €ltop€ anual d€ Psiquiatria hospitatizada. Coberlura consulta de urgencia.s6loen atenciones otorgada6nserviciosdeurgencia enhoaariohaboinhabil. Para oblenerlacoberturad€Lent€s Opticos (Cristalesy/oLentesdecontacto),s6exigiraaec€tacon laindic€ci6n medica r€sp€ctiva,a qu6 solicitebonifc€ci6n.Loanlerior con lasolaex@pci6n del reembolrod6lente6depr6bicia. uF 3500lsapr€Cru2 Blanca-20 siouisrnod€s!incomoraci6n Elararc€rdepr.sl3ci6* pdrt*rrsajusladoy/omodiic€dodontro d6lm€s d€enrrod€ edaano,ylo3crnbios6rnr€r6nonvilprriaacd{ard6l prim€. dlad€ marzosiguiente Sinp€iuiciodslosd€nor,lalsapls6sl6racullada para incorporarnEvasprsstaciono3 al aEnel€n laoporlunidadqu€€stimsconv€ni6rn6,la3queentrar6n envigsnciaal mo3 hospitalizada9610tra6ndosede intervenciones quirurgicas qoe se encuentren asociadas eunpab€ll6n5 osuperior, a usodeanestesia g€neral, ala utilizaci6ndeunboxambulaloriopor 4horas o mds )Lacoberturapor esleconcepto correspond€s6loenatenci6n6nserviciosdeurg€ncia, cirugia ambulaloria,yprocodihienlodeorlopedia Tanto el tope general anual por b€neficiario, como los montos maximo usuario afio sonlnicosycompr€ndenlas bonilicacionesde las ptestacionas elecci6n y por laofertiaPreferente.EIvalor indicado rige para cada beneficiario por afio de vigenciadebeneficios- La bonilicaci6n corr€spondea entr€ el preciodela prestaci6n menos el copagodelaliliado. Cuardolasumad€la bonificacidn enunafio sea igualaltop€,aplicar6laregla de doble pisominimodecob€rtura leg6l deacrerdoalodispuesloenetarticulo190dol OFL N"1 de 2005, doterminandosedeesta forma copagodelefiliado. cob€rturaInlemacionalserig€ por los porcentaj€s detonificaci6nytopes d€ la Libr€Elec.i6n Rogionalyestd afectasunlop€ anual por UF 1000.pare obt€ner lacob€rtura,elbsneficiariodeber6 c€fiiGealo sefutado en la lelra b) del articulo10"delasCondicion€sgen€ratgs de Salud Previsional. En caso de documenlosy/o comprobantesd€ pago que se pr€senten€nidiomas extranjeros distintos del ingles,deb€rrn lraducidosperaproc€d€rasu liquidaci6n.) garanliasExplicitas en Salud (GES)ycob€rtura adicional para enfermedad€sc€tastroficas CAEC se otorgaresobmenteen pr€sladoresubicados terdlorionacional que formenpart6dela R€ddela lsapre. TABLAOEFAC'ORESSEXOEOADN'5!7 550.55 0.660.550.t 55o.92 0.802.15150 r.301.1.80 1_103.051.101.65 1.451.45 2,l0 ?0 5.50,1.905.50 Ic-pora.ir'a'-lI {Elp.@o$pas.rdenp€sc.Para suc6l@lo$@nsidd.ervatordata UF d€t Orimodi€ rtlm6elq@@re3pond.d6v.r8.rla@liaci6n) TiffitAo€ntoriaoreCuEism:S.A.Timacimr-F