PreferenteCódigo 3CSJE14219
CLINICA SAN JOSE 1400 ESPECIAL 219
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$83.885/mes
TIPO DE PLAN :
% Tope Copago Fijo % %
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
9.80 UF 9.80 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.97 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
2.17 VA 2.17 VA
1.69 VA 1.69 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
Procedimientos (1.d) 1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.97 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de Nutricionista 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.67 VA 1.67 VA
0.65 UF 0.65 UF 80 0.65 UF 0.65 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada item en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.PET -CT
Consulta Psiquiatría
2.25Psiquiatría Ambulatoria
www.cruzblanca.cl
25% de la Cobertura General del Plan.
Sólo Cobertura Libre Elección 90 90
Consulta Urgencia (1.g)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA:
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3CSJE14219
90
Procedimientos (1.d)
Exámenes de Histopatología
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Radioterapia
OTRAS COBERTURAS
90
100
Sin Tope
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :
INDIVIDUAL
Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
Óptica (1.h)
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.b)
Sin Tope 70 Sin Tope
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Observación o Recuperación
Prestaciones fertilización PAD (1.l):
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Biológicas (2.f)
Derecho de Pabellón
Día Cama
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica San José de Arica
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.k) 80
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
80
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
80 70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica San
José de Arica
Tope Máximo
Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Fonoaudiología
Medicamentos (2.g)
CLINICA SAN JOSE 1400 ESPECIAL 219
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Habitación
Doble
Clínica San
José de AricaExámenes de Laboratorio
FUN Nº
Sin Tope
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
100
Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Bonificación Bonificación Bonificación
Sin Tope Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Visita por Médico Tratante
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Pabellón
Medicamentos
Hospital Clínico Universidad de Chile
Día Cama Psiquiatría
Día cama Maternidad
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
ATENCIONES DE URGENCIA
Insumos Hospitalarios
Honorarios Médicos
1.00 VA40
Prestaciones Dentales PAD (1.e):
40 1.00 VA
% Tope Copago Fijo % %
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
9.80 UF 9.80 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.97 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
2.17 VA 2.17 VA
1.69 VA 1.69 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.45 UF 0.45 UF 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
Procedimientos (1.d) 1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Ortesis 1.97 VA 1.97 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de Nutricionista 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.67 VA 1.67 VA
0.65 UF 0.65 UF 80 0.65 UF 0.65 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada item en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.PET -CT
Consulta Psiquiatría
2.25Psiquiatría Ambulatoria
www.cruzblanca.cl
25% de la Cobertura General del Plan.
Sólo Cobertura Libre Elección 90 90
Consulta Urgencia (1.g)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA:
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3CSJE14219
90
Procedimientos (1.d)
Exámenes de Histopatología
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Radioterapia
OTRAS COBERTURAS
90
100
Sin Tope
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :
INDIVIDUAL
Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
Óptica (1.h)
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.b)
Sin Tope 70 Sin Tope
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Observación o Recuperación
Prestaciones fertilización PAD (1.l):
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Biológicas (2.f)
Derecho de Pabellón
Día Cama
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica San José de Arica
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.k) 80
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
80
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
80 70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica San
José de Arica
Tope Máximo
Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Fonoaudiología
Medicamentos (2.g)
CLINICA SAN JOSE 1400 ESPECIAL 219
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Habitación
Doble
Clínica San
José de AricaExámenes de Laboratorio
FUN Nº
Sin Tope
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
100
Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Bonificación Bonificación Bonificación
Sin Tope Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Visita por Médico Tratante
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Pabellón
Medicamentos
Hospital Clínico Universidad de Chile
Día Cama Psiquiatría
Día cama Maternidad
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
ATENCIONES DE URGENCIA
Insumos Hospitalarios
Honorarios Médicos
1.00 VA40
Prestaciones Dentales PAD (1.e):
40 1.00 VA
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
3500
$
UF
Cargas
Edad años Contratante
NOMBRE :
Identificación Única del Arancel
(5.a) Isapre CruzBlanca - 31
3CSJE14219
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CLINICA SAN JOSE 1400 ESPECIAL 219
TABLA DE FACTORES Nº 538
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
3500
$
UF
Cargas
Edad años Contratante
NOMBRE :
Identificación Única del Arancel
(5.a) Isapre CruzBlanca - 31
3CSJE14219
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CLINICA SAN JOSE 1400 ESPECIAL 219
TABLA DE FACTORES Nº 538
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el
inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CSJE14219
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hospital Clínico Universidad de Chile , de acuerdo a
los topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos
en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el
inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CSJE14219
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hospital Clínico Universidad de Chile , de acuerdo a
los topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos
en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post
operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o
sonda.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post
operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o
sonda.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.