Preferente
3CTDE20219
RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.45 UF 0.33 UF
4.27 VA 3.20 VA
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
3.23 VA
2.89 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.70 UF 8.50 UF
1.70 UF 8.50 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.62 UF 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
3.23 VA
1.70 UF 8.50 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
1.70 VA 6.75 UF
1.89 UF 1.89 UF
2.89 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
UF1.00
Sin Tope
80
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Davila
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Habitación Doble
40
80
Kinesioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
100
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día cama Maternidad
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fonoaudiología
1.00
Día Cama Otros
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Procedimientos (1.c)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
25% de la Cobertura General del Plan.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
(2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
TIPO DE PLAN :
3CTDE20219
Individual
Tope
Año/Benef/UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama
90
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Exámenes de Laboratorio
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
80
CODIGO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados (1.h)
Consulta Psiquiatría
VA
Sólo cobertura Libre Elección 80
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
RED METROPOLITANA 4
Sin Tope
Óptica (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
Traslados (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
70
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis y Órtesis
25% de la Cobertura General del Plan.
80
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día cama cuidados intermedios
UF - Veces Arancel
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O
ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Derecho de Pabellón
RED METROPOLITANA 4
RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) Cobertura Preferente LIBRE ELECCIÓN
Prótesis y Órtesis
Kinesioterapia
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
85% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Sin Tope
80
Sin Tope
Hospital Clínico U. de Chile
Habitación Institucional
6.75 UFPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
100Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Medicamentos (2.g)
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.45 UF 0.33 UF
4.27 VA 3.20 VA
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
3.23 VA
2.89 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.70 UF 8.50 UF
1.70 UF 8.50 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.62 UF 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
3.23 VA
1.70 UF 8.50 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
1.70 VA 6.75 UF
1.89 UF 1.89 UF
2.89 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
UF1.00
Sin Tope
80
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Davila
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Habitación Doble
40
80
Kinesioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
100
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día cama Maternidad
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fonoaudiología
1.00
Día Cama Otros
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Procedimientos (1.c)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
25% de la Cobertura General del Plan.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
(2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
TIPO DE PLAN :
3CTDE20219
Individual
Tope
Año/Benef/UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama
90
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Exámenes de Laboratorio
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
80
CODIGO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados (1.h)
Consulta Psiquiatría
VA
Sólo cobertura Libre Elección 80
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
RED METROPOLITANA 4
Sin Tope
Óptica (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
Traslados (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
70
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis y Órtesis
25% de la Cobertura General del Plan.
80
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día cama cuidados intermedios
UF - Veces Arancel
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O
ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Derecho de Pabellón
RED METROPOLITANA 4
RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) Cobertura Preferente LIBRE ELECCIÓN
Prótesis y Órtesis
Kinesioterapia
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
85% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Sin Tope
80
Sin Tope
Hospital Clínico U. de Chile
Habitación Institucional
6.75 UFPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
100Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Medicamentos (2.g)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
Contratante
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (5.a)
1500 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
$
Cargas
RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
3CTDE20219CODIGO DE PLAN :
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
NOMBRE :
Edad (Años)
Unidad
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
Contratante
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (5.a)
1500 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
$
Cargas
RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
3CTDE20219CODIGO DE PLAN :
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
NOMBRE :
Edad (Años)
Unidad
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:RED METROPOLITANA 4:
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el
inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 4. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 4, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La
atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA 4, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs,
RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS PLAN: 3CTDE20219 RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Davila, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto, La
Serena, Viña, Rancagua.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.- Coberturas
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:RED METROPOLITANA 4:
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el
inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 4. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 4, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La
atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA 4, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs,
RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS PLAN: 3CTDE20219 RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 219
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Davila, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto, La
Serena, Viña, Rancagua.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.- Coberturas
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%
de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%
de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.