Preferente
3DV3800120
DAVILA 3800
Puntuación del plan 2,6
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
4.50 UF
8.50 UF
1.80 UF
1.80 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
45.00 UF
22.50 UF 35.00 UF 35.00 UF
2.20 VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
4.50 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 11.25 UF 9.00 UF
80 1.20 VA 9.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.45 UF 0.17 UF a.1
0.56 UF
Laboratorio 1.00 VA
1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box Ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.47 VA
3.83 UF 11.50 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tope Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3DV3800120
Copago Fijo
Clínica
Hospital del
Profesor
Año/Benef/UF
Clínica DávilaUTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Habitación Individual
NOMBRE : DAVILA 3800
Prestador
Derivado
(k)
Clínica Dávila
a) Cobertura Preferente
Tope
FUN N°GRUPAL
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
LIBRE ELECCIÓN
80
Día Cama Especialidades
Laboratorio
NACIONAL
Derecho de Pabellón
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
90
(*) Staff Clínica
Dávila
Kinesiterapia
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Atenciones de Urgencia
Fonoaudiologia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
80
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.2)
Solo cobertura Libre Eleccion
Sin Tope
15 días
Óptica (g)
Clínica
Hospital del
Profesor
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Exámenes 7 días
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica (*)
70
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
(*) Staff Clínica Dávila
Clínica Dávila
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (j)
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiterapia
Valor Real Valor Real
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
4.50 UF
8.50 UF
1.80 UF
1.80 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
45.00 UF
22.50 UF 35.00 UF 35.00 UF
2.20 VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
4.50 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 11.25 UF 9.00 UF
80 1.20 VA 9.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.45 UF 0.17 UF a.1
0.56 UF
Laboratorio 1.00 VA
1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box Ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.47 VA
3.83 UF 11.50 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tope Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3DV3800120
Copago Fijo
Clínica
Hospital del
Profesor
Año/Benef/UF
Clínica DávilaUTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Habitación Individual
NOMBRE : DAVILA 3800
Prestador
Derivado
(k)
Clínica Dávila
a) Cobertura Preferente
Tope
FUN N°GRUPAL
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
LIBRE ELECCIÓN
80
Día Cama Especialidades
Laboratorio
NACIONAL
Derecho de Pabellón
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
90
(*) Staff Clínica
Dávila
Kinesiterapia
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Atenciones de Urgencia
Fonoaudiologia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
80
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.2)
Solo cobertura Libre Eleccion
Sin Tope
15 días
Óptica (g)
Clínica
Hospital del
Profesor
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Exámenes 7 días
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica (*)
70
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
(*) Staff Clínica Dávila
Clínica Dávila
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (j)
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
DAVILA 3800
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
3DV3800120
UF 2740 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes
siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre
deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa
modalidad Libre Elección relice cambios.
UF
Contratante Cargas
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
DAVILA 3800
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
3DV3800120
UF 2740 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes
siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre
deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa
modalidad Libre Elección relice cambios.
UF
Contratante Cargas
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF