FUN N° % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.80UF 3.20VA 2.20VA 4.50UF 8.50UF 1.80UF 1.80UF 4.00VA 1.00VA 1.10VA 1.17VA 0.94VA 45.00UF 50.00UF22.50UF50.00UF 3.30VA2.20VA5.50UF 4.50UF9.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)11.25UF9.00UF 1.20VA9.00UF 0.95UF38.00UF 0.55UF 0.69UF Laboratorio1.00VA Histopatología1.10VA 1.17VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.20VA Box Ambulatorio(i)3.80VA Derecho de Pabellón(i)2.80VA Procedimientos(c)2.20VA 0.94VA 2.20VA5.50UF 0.60UF 0.50UF5.00UF 2.50VA5.00UF 2.50VA5.00UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)2.20VA 3.92VA5.09UF 1.62VA0.65UF 3.42VA 4.64VA 4.22UF12.65UF Cobertura Internacional 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000 70 80 70% Sin Tope Clínica Dávila Copago fijo UF 0.17 en Megasalud (a.1) Clínica Hospital del Profesor Sin Tope Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS Tiempos de Espera: Psiquiatría Ambulatoria Prótesis y Ortesis Medicamentos Ambulatorios(j) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. PRESTADORES DERIVADOS(a.3) Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Histopatología Sin Tope Clínica Dávila (*) Staff Clínica Dávila 90 Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) www.cruzblanca.cl Sin TopeImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiterapia OTRAS PRESTACIONES (a.2) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. Exámenes7 días Materiales Clínicos e Insumos(k) PRESTACIONES AMBULATORIAS 80 Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope Clínica Dávila Día Cama Psiquiatría(d) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiterapia Traslados(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Consulta Médica Sin TopeConsulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Consulta Médica(*) 70 80 OTROS (Restricciones) (a.2) 30 días Atenciones de Urgencia Fonoaudiología Sin Tope Sin Tope Consulta Psiquiatría Sólo cobertura Libre Elección 15 días Óptica(g) Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)( c) TIPO DE PLAN:INDIVIDUAL Habitación Individual (*) Staff Clínica Dávila Día Cama Especialidades Laboratorio Medicamentos en hospitalización(k) NACIONAL Derecho de Pabellón NOMBRE:DAVILA 3900 Tope Tope BonificaciónCopago Fijo LIBRE ELECCIÓN Año/Benef/UF UTI-UCI Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) Día Cama Otros Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) UF - Veces Arancel(m) Clínica DávilaTope Bonificación Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel PRESTACIONES HOSPITALIZADAS CODIGO DE PLAN:3DV3900012 a) Cobertura Preferente
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre : a.3) Es prestador derivado del prestador preferente,laClínica Hospital del Profesorpara todas las prestacionesrealizadas, de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados. Huella Dactilar k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización Contratante Unidad (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) ContratanteCargas Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. l)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Tope General por Beneficiario m) Nombre Arancel TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años) e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. h)Con indicación médica justificada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. UF 2860Isapre Cruz Blanca -20 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. UF m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF PrecioTotalPlandeSalud Complementario en UF según Grupo familiar Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a.1)Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia. DAVILA 3900CODIGO DE PLAN:NOMBRE : NOTAS EXPLICATIVAS a.2)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 3DV3900012 a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. (*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.