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Preferente

3DV3900012

DAVILA 3900

Puntuación del plan 2,7

Desde

$115.035/mes


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FUN N°
% Bonif.
% Bonif.
Valor Real
Valor Real
0.80
UF
3.20
VA
2.20
VA
4.50
UF
8.50
UF
1.80
UF
1.80
UF
4.00
VA
1.00
VA
1.10
VA
1.17
VA
0.94
VA
45.00
UF
50.00
UF 22.50 UF 50.00 UF
3.30
VA 2.20 VA 5.50 UF
4.50
UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
11.25 UF 9.00 UF
1.20
VA 9.00 UF
0.95
UF 38.00 UF
0.55
UF
0.69
UF
Laboratorio
1.00 VA
Histopatología
1.10 VA
1.17
VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
3.20 VA
Box Ambulatorio (i)
3.80 VA
Derecho de Pabellón (i)
2.80 VA
Procedimientos (c)
2.20 VA
0.94
VA
2.20
VA 5.50 UF
0.60
UF
0.50
UF 5.00 UF
2.50
VA 5.00 UF
2.50
VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l)
2.20 VA
3.92
VA 5.09 UF
1.62
VA 0.65 UF
3.42
VA
4.64
VA
4.22
UF 12.65 UF
Cobertura Internacional

70

Fono CruzBlanca 600 818 0000

70

80

70% Sin Tope Clínica Dávila
Copago fijo UF 0.17 en Megasalud (a.1)

Clínica Hospital del Profesor

Sin Tope

Proc. diagnósticos y Terapéuticos

Intervenciones quirúrgicas

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Tiempos de Espera:

Psiquiatría Ambulatoria

Prótesis y Ortesis

Medicamentos Ambulatorios (j)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

PRESTADORES DERIVADOS (a.3)

Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)

Histopatología

Sin Tope

Clínica Dávila

(*) Staff Clínica Dávila

90

Día Cama Clínica de Recuperación

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)

www.cruzblanca.cl

Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Kinesiterapia

OTRAS PRESTACIONES (a.2)

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT.

Exámenes
7 días
Materiales Clínicos e Insumos (k)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

80

Sólo cobertura Libre Elección

Sin Tope

Clínica Dávila

Día Cama Psiquiatría (d)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Kinesiterapia

Traslados (h)

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia

Consulta Médica

Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Consulta Médica (*)

70

80

OTROS (Restricciones) (a.2)

30 días

Atenciones de Urgencia

Fonoaudiología

Sin Tope

Sin Tope

Consulta Psiquiatría

Sólo cobertura Libre Elección

15 días

Óptica (g)

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)

TIPO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Habitación Individual

(*) Staff Clínica Dávila

Día Cama Especialidades

Laboratorio

Medicamentos en hospitalización (k)

NACIONAL

Derecho de Pabellón

NOMBRE :
DAVILA 3900
Tope

Tope Bonificación
Copago Fijo
LIBRE ELECCIÓN

Año/Benef/UF

UTI-UCI

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)

Día Cama Otros

Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)

UF - Veces Arancel
(m)
Clínica Dávila
Tope Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

UF - Veces Arancel

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

CODIGO DE PLAN :
3DV3900012
a) Cobertura Preferente
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :

a.3) Es prestador derivado del prestador preferente, la Clínica Hospital del Profesor para todas las prestaciones realizadas, de acuerdo al nivel de hotelería y
topes de cobertura señalados.

Huella Dactilar

k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”

i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box
Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización

Contratante

Unidad

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

Contratante
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina
Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.

Tope General por
Beneficiario m)

Nombre Arancel

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Edad (Años)

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

h) Con indicación médica justificada.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

UF 2860
Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre
deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.

UF

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido
en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el
plan de salud.

Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF

Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar

Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.

b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.

DAVILA 3900
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS

a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

3DV3900012

a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

(*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.