PreferenteCódigo 3DVE390013
ESP DAVILA 3900
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$101.363/mes
% Tope %
0.80 UF
3.20 VA
2.20 VA
Radioterapia 2.20 VA
4.50 UF
8.50 UF
8.50 UF
1.80 UF
1.80 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.17 VA
0.94 VA
45.00 UF
80 50.00 UF 22.50 UF
90 3.30 VA 5.50 UF 2.20 VA 5.50 UF
4.50 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 11.25 UF 9.00 UF
1.20 VA 9.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
3.42 VA
4.64 VA
4.22 UF 12.65 UF
0.55 UF
0.69 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.17 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 3.20 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
0.94 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.20 VA 7.26 UF
3.92 VA 5.09 UF
3.42 VA
4.22 UF 12.65 UF
4.22 UF 12.65 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.13 UF
1.00 VA
11.25 UF
5.63 UF
0.80 VA
1.62 VA 0.65 UF
4.64 VA
0.60 UF
Box Ambulatorio (1.k) (2.a) 3.80 VA
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Drogas Biologicas (2.f)
80
INDIVIDUAL
90
Habitación Individual
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3DVE390013
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
NOMBRE : ESPECIAL DAVILA 3900
(**) Staff Clínica Dávila
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intermedios
Exámenes 7 días
Cobertura Internacional (1.j)
Consulta Psiquiatría
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**)(1.c)
Honorarios Médicos
70
Psiquiatría Ambulatoria
25
Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**)(1.b)
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Especialidades
www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Cirugía bariátrica o de obesidad, (2.e)
TIPO DE PLAN :
Histopatología
1.a) Cobertura Preferente (*)
Traslados (1.h)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Óptica (1.g)
Consulta Médica (**)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Fonoaudiología
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
30 días
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Kinesiterapia
15 días
Tiempos de Espera:
Clínica Hospital del Profesor
80
Sin Tope
Día cama Maternidad
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Copago Fijo
BonificaciónPRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2b)
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Intervenciones quirúrgicas
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
80
Consulta Médica
Prótesis y Ortesis
VA
(**) Staff Clínica Dávila
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Sin Tope Clínica Dávila
Copago fijo UF 0.17 en Megasalud (a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
80
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila
FUN N°
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Clínica Dávila
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atenciones de Urgencia Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
70
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Sin TopeAtención integral de enfermería (2.h)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.A.2)
Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope
Sin Tope
1.00
Sin Tope
0.80 UF
3.20 VA
2.20 VA
Radioterapia 2.20 VA
4.50 UF
8.50 UF
8.50 UF
1.80 UF
1.80 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.17 VA
0.94 VA
45.00 UF
80 50.00 UF 22.50 UF
90 3.30 VA 5.50 UF 2.20 VA 5.50 UF
4.50 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 11.25 UF 9.00 UF
1.20 VA 9.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
3.42 VA
4.64 VA
4.22 UF 12.65 UF
0.55 UF
0.69 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.17 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 3.20 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
0.94 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.20 VA 7.26 UF
3.92 VA 5.09 UF
3.42 VA
4.22 UF 12.65 UF
4.22 UF 12.65 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.13 UF
1.00 VA
11.25 UF
5.63 UF
0.80 VA
1.62 VA 0.65 UF
4.64 VA
0.60 UF
Box Ambulatorio (1.k) (2.a) 3.80 VA
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Drogas Biologicas (2.f)
80
INDIVIDUAL
90
Habitación Individual
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3DVE390013
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
NOMBRE : ESPECIAL DAVILA 3900
(**) Staff Clínica Dávila
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intermedios
Exámenes 7 días
Cobertura Internacional (1.j)
Consulta Psiquiatría
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**)(1.c)
Honorarios Médicos
70
Psiquiatría Ambulatoria
25
Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**)(1.b)
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Especialidades
www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Cirugía bariátrica o de obesidad, (2.e)
TIPO DE PLAN :
Histopatología
1.a) Cobertura Preferente (*)
Traslados (1.h)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Óptica (1.g)
Consulta Médica (**)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Fonoaudiología
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
30 días
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Kinesiterapia
15 días
Tiempos de Espera:
Clínica Hospital del Profesor
80
Sin Tope
Día cama Maternidad
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Copago Fijo
BonificaciónPRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2b)
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Intervenciones quirúrgicas
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
80
Consulta Médica
Prótesis y Ortesis
VA
(**) Staff Clínica Dávila
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Sin Tope Clínica Dávila
Copago fijo UF 0.17 en Megasalud (a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
80
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila
FUN N°
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Clínica Dávila
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atenciones de Urgencia Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
70
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Sin TopeAtención integral de enfermería (2.h)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.A.2)
Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope
Sin Tope
1.00
Sin Tope
Unidad
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3DVE390013
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
(**) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
1.a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
UF 2860
Nombre Arancel (5.a)
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores
de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Isapre Cruz Blanca -31
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Tope General por
Beneficiario (2.b)
NOMBRE :
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO =
ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO : La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto,
cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional
que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a.3) Es prestador derivado del prestador preferente, la Clínica Hospital del Profesor para todas las prestaciones realizadas, de acuerdo al nivel de hotelería y topes
de cobertura señalados.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3DVE390013
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por
el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente el Suite y/o Departamento.
CODIGO DE PLAN :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
ESPECIAL DAVILA 3900
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
PESOS
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3DVE390013
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
(**) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
1.a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
UF 2860
Nombre Arancel (5.a)
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores
de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Isapre Cruz Blanca -31
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Tope General por
Beneficiario (2.b)
NOMBRE :
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO =
ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO : La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto,
cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional
que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a.3) Es prestador derivado del prestador preferente, la Clínica Hospital del Profesor para todas las prestaciones realizadas, de acuerdo al nivel de hotelería y topes
de cobertura señalados.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3DVE390013
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por
el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente el Suite y/o Departamento.
CODIGO DE PLAN :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
ESPECIAL DAVILA 3900
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
PESOS
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.