Preferente
3DVP390716
DAVILA PLUS 3900
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Bonif. Tope Bonificación Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.50 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
1.20 VA
1.36 VA
0.50 UF
0.50 UF
10.50 UF
7.50 UF
1.82 VA
1.24 VA
6.00 UF 57.00 UF
6.00 UF 57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.63 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
0.46 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.67 VA
Exámenes de Histopatología 0.73 VA
0.63 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.32 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 UF 57.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 1.82 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.20 VA
1.36 VA
2.50 VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.00 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.24 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
40
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
70
(1.a.1.1)
PET -CT
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
Davila Plus 3900
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
NOMBRE :
Tope max.
3DVP390716
Año/Benef/UF (2.b)
Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Clínica Dávila
Habitación Doble
(**) Staff AMDA
Clínica Vespucio
Habitación Doble
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
80 Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Quimioterapia (2.d)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
1.a) OFERTA PREFERENTE
Traslados médicos (1.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Vespucio Habitación Doble
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Fonoaudiología
Óptica (1.h)
Consulta Psiquiatría
Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
90Cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
1.00 VA
90 Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
70
3.50 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.50 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
1.20 VA
1.36 VA
0.50 UF
0.50 UF
10.50 UF
7.50 UF
1.82 VA
1.24 VA
6.00 UF 57.00 UF
6.00 UF 57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.63 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
0.46 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.67 VA
Exámenes de Histopatología 0.73 VA
0.63 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.32 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 UF 57.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 1.82 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.20 VA
1.36 VA
2.50 VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.00 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.24 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
40
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
70
(1.a.1.1)
PET -CT
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
Davila Plus 3900
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
NOMBRE :
Tope max.
3DVP390716
Año/Benef/UF (2.b)
Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Clínica Dávila
Habitación Doble
(**) Staff AMDA
Clínica Vespucio
Habitación Doble
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
80 Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Quimioterapia (2.d)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
1.a) OFERTA PREFERENTE
Traslados médicos (1.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Vespucio Habitación Doble
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Fonoaudiología
Óptica (1.h)
Consulta Psiquiatría
Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
90Cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
1.00 VA
90 Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
UF 5000
25 a menos de 30
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4b)
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Modalidad del Arancel
0 a menos de 2
2 a menos de 5
CODIGO DE PLAN :
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
Edad años Contratante
55 a menos de 60
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3DVP390716
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
$
50 a menos de 55
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Doble. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
75 a menos de 80
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medicos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será
la de la Libre Elección.
NOMBRE : Davila Plus 3900
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(**) Staff AMDA =
3DVP390716
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
Identificación Única del Arancel (5a)
Huella Dactilar
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
UF 5000
25 a menos de 30
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4b)
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Modalidad del Arancel
0 a menos de 2
2 a menos de 5
CODIGO DE PLAN :
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
Edad años Contratante
55 a menos de 60
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3DVP390716
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
$
50 a menos de 55
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Doble. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
75 a menos de 80
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medicos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será
la de la Libre Elección.
NOMBRE : Davila Plus 3900
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(**) Staff AMDA =
3DVP390716
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
Identificación Única del Arancel (5a)
Huella Dactilar