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PreferenteCódigo 3DVPE39016

ESP DAVILA PLUS 3900

Puntuación del plan
2,2

Plan no comercializable.

Desde

$92.129/mes

2,24 UF
% Bonif. Tope Bonificación Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.50 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
1.20 VA
1.36 VA
0.50 UF
0.50 UF
10.50 UF
7.50 UF
2.00 VA
1.26 VA
6.00 UF 57.00 UF
6.00 UF 57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.63 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
0.46 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.67 VA
Exámenes de Histopatología 0.73 VA
0.63 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.32 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 UF 57.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.63 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 2.63 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.88 UF
Honorarios Médicos 0.34 VA
1.20 VA
1.36 VA
2.50 VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.00 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.26 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección 90 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
70
(1.a.1.1)
PET -CT
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
40
Davila Plus Especial 3900
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
NOMBRE :
Tope max.
3DVPE39016
Año/Benef/UF (2.b)
Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Clínica Dávila
Habitación Doble
(**) Staff AMDA
Clínica Vespucio
Habitación Doble
Drogas Biológicas (2.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
80 Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Quimioterapia (2.d)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
1.a) OFERTA PREFERENTE
Traslados médicos (1.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Vespucio Habitación Doble
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
90Cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Fonoaudiología
Óptica (1.h)
VA
90 Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Día Cama Psiquiatría
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
70 Sin Tope
Sin Tope
1.00
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Modalidad del Arancel
0 a menos de 2
2 a menos de 5
CODIGO DE PLAN :
Edad años Contratante
55 a menos de 60
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Oferta preferente Ambulatoria:
UF 5000
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (5a)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus Especial 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Contratante
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3DVPE39016
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
$
50 a menos de 55
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus Especial 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza
este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Doble. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de
este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
75 a menos de 80
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medicos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
3DVPE39016 NOMBRE : Davila Plus Especial 3900
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en
forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(**) Staff AMDA =
Huella Dactilar