GrupalFUN N° PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.36UF0.36UF0.36UF 2.45VA2.45VA2.45VA 1.23VA1.23VA1.23VA 1.23VA1.23VA1.23VA3.07UF 4.00UF4.00UF4.00UF 12.14UF12.14UF13.49UF 2.00UF2.00VA2.00UF 4.00VA4.00VA4.00VA 5.19VA5.19VA5.77VA 1.75VA1.75VA1.94VA 1.92VA1.92VA1.94VA 2.32VA2.32VA2.58VA 2.32VA2.32VA2.58VA 22.00UF22.00UF23.10UF 8.50UF8.50UF9.35UF 0.95UF0.95UF0.95UF9.50UF 3.80VA3.80VA3.80VA9.50UF 4.00VA4.00VA4.00VA10.00UF 0.45UF0.45UF0.45UF 0.45UF0.45UF0.45UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.45VA2.45VA2.45VA Box ambulatorio(i)4.00VA4.00VA4.00VA Derecho de Pabellón(i)5.19VA5.19VA5.19VA Procedimientos(d)1.23VA1.23VA1.23VA Laboratorio0.91VA0.91VA0.91VA Histopatología1.00VA1.00VA1.00VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.93VA0.93VA0.93VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)0.91VA0.91VA0.91VA 1.23VA1.23VA1.23VA3.07UF 0.77UF0.77UF0.77UF 0.45UF0.45UF0.45UF 2.25VA2.25VA2.25VA 2.25VA2.25VA2.25VA2.25UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.23VA1.23VA1.23VA 2.19VA2.19VA2.19VA2.85UF 1.47VA1.47VA1.47VA0.59UF 1.59VA1.59VA1.59VA 2.36VA2.36VA2.36VA 13.92UF13.92UF13.92UF41.75UF 30 días Fono Cruz Blanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Individual b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO NORTE Tope UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel(m) Tope BonificaciónTope Bonificación Intervenciones quirúrgicas Solo Cobertura Libre Elección LIBRE ELECCIÓN Tope Bonificación Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) a) RED LOS VALLES NACIONALRegiones V y VIRegiones V y VI Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) 100 Día Cama Psiquiatría(e) Exámenes Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA Atenciones de Urgencia 2.25 10 días Psiquiatría Ambulatoria 70 UTI-UCI Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Prestadores Red Los Valles (Habitación Doble ó Individual) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Laboratorio Día Cama Otros Medicamentos en hospitalización(k) Día Cama Especialidades Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiterapia Consulta Médica Día Cama Clínica de Recuperación Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados, atencióndental,cirugíafotorrefractiva(lasik), tratamientosdeInfertilidad,tratamientoscon drogasbiológicas,cirugíabariátricaode obesidad y PET-CT. OTROS (Restricciones) (a.1) Solo cobertura Libre Elección 8080 Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Óptica(g) Traslados(h) Fonoaudiología OTRAS PRESTACIONES UF 80 Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Prótesis y Ortesis Medicamentos Ambulatorios(j) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Materiales Clínicos e Insumos(k) Kinesiterapia UF - Veces Arancel PRESTACIONES AMBULATORIAS Histopatología 90 80 Derecho de Pabellón PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN: Año/Benef/UF 100 80 Consulta Psiquiatría PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." NOMBRE:ESPECIAL LOS VALLES 1600CODIGO DE PLAN:3EV1601211
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : l)Lacobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista:pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayoresde55añosportadores depatologíascrónicas,en centrosde Enfermeríadel Adultomayor, atendidopor enfermeras universitarias. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” ESPECIAL LOS VALLES 1600 i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. Unidad j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN: a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Pieza Doble: a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Pieza Individual: Clínica Reñaca, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Clínica San Antonio, Clínica Integral Tope General por Beneficiario (m) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar NOMBRE :3EV1601211 e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Prestadores Red Los Valles: d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones V y VI. Hospital Naval, Clínica San Antonio La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF Edad (Años)ContratanteCargas UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel