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Libre ElecciónCódigo 3EV1601211

ESPECIAL LOS VALLES 1600

Puntuación del plan
2,7

Plan no comercializable.

Desde

$91.458/mes

2,22 UF
Grupal FUN N°
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real Valor Real
0.36
UF 0.36 UF 0.36 UF
2.45
VA 2.45 VA 2.45 VA
1.23
VA 1.23 VA 1.23 VA
1.23
VA 1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
4.00
UF 4.00 UF 4.00 UF
12.14
UF 12.14 UF 13.49 UF
2.00
UF 2.00 VA 2.00 UF
4.00
VA 4.00 VA 4.00 VA
5.19
VA 5.19 VA 5.77 VA
1.75
VA 1.75 VA 1.94 VA
1.92
VA 1.92 VA 1.94 VA
2.32
VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32
VA 2.32 VA 2.58 VA
22.00
UF 22.00 UF 23.10 UF
8.50
UF 8.50 UF 9.35 UF
0.95
UF 0.95 UF 0.95 UF 9.50 UF
3.80
VA 3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.00
VA 4.00 VA 4.00 VA 10.00 UF
0.45
UF 0.45 UF 0.45 UF
0.45
UF 0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
2.45 VA 2.45 VA 2.45 VA
Box ambulatorio (i)
4.00 VA 4.00 VA 4.00 VA
Derecho de Pabellón (i)
5.19 VA 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (d)
1.23 VA 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio
0.91 VA 0.91 VA 0.91 VA
Histopatología
1.00 VA 1.00 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
0.93 VA 0.93 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
0.91 VA 0.91 VA 0.91 VA
1.23
VA 1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.77
UF 0.77 UF 0.77 UF
0.45
UF 0.45 UF 0.45 UF
2.25
VA 2.25 VA 2.25 VA
2.25
VA 2.25 VA 2.25 VA 2.25 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l)
1.23 VA 1.23 VA 1.23 VA
2.19
VA 2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.47
VA 1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
1.59
VA 1.59 VA 1.59 VA
2.36
VA 2.36 VA 2.36 VA
13.92
UF 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
30 días

Fono Cruz Blanca 600 818 0000
www.cruzblanca.cl
Individual

b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO
NORTE

Tope

UF - Veces Arancel
UF - Veces Arancel (m)
Tope Bonificación
Tope Bonificación
Intervenciones quirúrgicas

Solo Cobertura Libre Elección

LIBRE ELECCIÓN

Tope Bonificación

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)

a) RED LOS VALLES

NACIONAL
Regiones V y VI Regiones V y VI
Honorarios Médicos Quirúrgicos

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)

100

Día Cama Psiquiatría (e)

Exámenes

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia

TIEMPOS DE ESPERA

Atenciones de Urgencia

2.25

10 días

Psiquiatría Ambulatoria

70

UTI-UCI

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Prestadores Red
Los Valles

(Habitación Doble ó
Individual)

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)

Laboratorio

Día Cama Otros

Medicamentos en hospitalización (k)

Día Cama Especialidades

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Kinesiterapia

Consulta Médica

Día Cama Clínica de Recuperación

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET-CT.

OTROS (Restricciones) (a.1)

Solo cobertura Libre Elección

80
80
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)

Óptica (g)

Traslados (h)

Fonoaudiología

OTRAS PRESTACIONES

UF

80

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Prótesis y Ortesis

Medicamentos Ambulatorios (j)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Materiales Clínicos e Insumos (k)

Kinesiterapia

UF - Veces Arancel

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Histopatología

90

80

Derecho de Pabellón

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

TIPO DE PLAN :

Año/Benef/UF

100

80

Consulta Psiquiatría

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo
que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante
tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."

NOMBRE :
ESPECIAL LOS VALLES 1600CODIGO DE PLAN : 3EV1601211
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
Nombre :
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35
años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.

k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca
el término del evento. ”

ESPECIAL LOS VALLES 1600

i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

Unidad

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

NOTAS EXPLICATIVAS

CODIGO DE PLAN :

a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

h) Con indicación médica justificada.

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

Pieza Doble:

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

Pieza Individual:

Clínica Reñaca, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT,
Hospital Naval, Clínica San Antonio, Clínica Integral

Tope General por Beneficiario (m)

Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar

NOMBRE :
3EV1601211
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

Prestadores Red Los Valles:

d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones V y VI.

Hospital Naval, Clínica San Antonio

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la
cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933.

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.

UF

Edad (Años)
Contratante Cargas
UF 3500
Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel