PreferenteCódigo 3EV9022121
ESPECIAL LOS VALLES 2200 90ST
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$96.062/mes
ESPECIAL LOS VALLES 2200 90ST HCVM
Grupal
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.51 UF 0.51 UF 0.51 UF 0.51 UF
2.81 VA 2.81 VA 2.81 VA 2.81 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
4.40 UF 4.62 UF 4.95 UF
8.80 UF 9.72 UF 10.80 UF
2.20 UF 2.31 UF 2.48 UF
4.40 VA 4.62 VA 4.95 VA
4.67 VA 4.67 VA 5.19 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA
1.92 VA 1.92 VA 1.92 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
30.62 UF 30.62 UF 34.02 UF
12.92 UF 12.92 UF 14.36 UF
1.35 UF 1.35 UF 1.35 UF 1.35 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 7.65 UF 7.65 UF 8.51 UF 8.51 UF
5.40 VA 5.40 VA 5.40 VA 5.40 VA 13.50 UF
4.40 VA 4.62 VA 4.62 VA 4.62 VA 13.75 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
0.61 UF 0.61 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.81 VA 2.81 VA
Box ambulatorio (i) 4.40 VA 4.62 VA
Derecho de Pabellón (i) 4.67 VA 4.67 VA
Procedimientos (c) 1.51 VA 1.51 VA
Laboratorio 1.19 VA 1.19 VA
Histopatología 1.31 VA 1.31 VA
1.22 VA 1.22 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
1.53 UF 1.53 UF
0.61 UF 0.61 UF
3.05 VA 3.05 VA
3.05 VA 3.05 VA 3.05 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 1.51 VA 1.51 VA
2.69 VA 2.69 VA 3.49 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.57 UF
2.17 VA 2.17 VA
2.82 VA 2.82 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Kinesiterapia
Laboratorio
1.19 VA
1.51 VA
Consulta Urgencia (f)
Consulta Oftalmológica UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Medicamentos Ambulatorios (j)
VA
VA2.81
Sin Tope
$ 5000 Hospital Clínico
Viña del Mar - Hospital
Niños y Cunas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica
Bicentenario
Prestador
Derivado
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
VA
80
3.05
VA
VA
UF0.61
VA
VA
1.51
Consulta Psiquiatría
3.05 VA
Óptica (g)
Traslados (h)
Prótesis y Ortesis
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
VA
Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
2.82
80
1.58
Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas,
cirugía bariátrica o de obesidad y PET CT.
OTROS (Restricciones) (a.1)
Intervenciones quirúrgicas
www.cruzblanca.cl
Exámenes 30 días10 días
70
TIEMPOS DE ESPERA
80
13.92
VA
2.17
80
UF
OTRAS PRESTACIONES
Solo cobertura Libre Elección
VA
Atenciones de Urgencia
3EV9022121 NOMBRE :
Kinesiterapia
RG. METROPOLITANA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
1.51
Año/Benef/UF
TIPO DE PLAN : Individual
CODIGO DE PLAN :
Atención Inmediata RN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Regiones V y VI
UF - Veces Arancel
LOS VALLES PLUS
Día cama cuidados Intensivos e Intermedios
90
4.67
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Medicamentos en hospitalización (k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Histopatología
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90% Sin Tope
Hospitales
Clínico de
Viña del Mar -
Niños y Cunas
UF
1.31
1.53 UF
1.22
4.62
VA
0.61
VA
FUN Nº
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto Regiones V-VI y XIII
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
UF - Veces Arancel
9080
(m)UF - Veces Arancel
13.50 UF
UF - Veces Arancel
Sin Tope
1.19
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría (d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Tope
2.69
VA
Sin Tope
Sin Tope
3.05
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
Honorarios Médicos Quirúrgicos
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Clínica de Recuperación
Tope Bonificación
Grupal
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.51 UF 0.51 UF 0.51 UF 0.51 UF
2.81 VA 2.81 VA 2.81 VA 2.81 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
4.40 UF 4.62 UF 4.95 UF
8.80 UF 9.72 UF 10.80 UF
2.20 UF 2.31 UF 2.48 UF
4.40 VA 4.62 VA 4.95 VA
4.67 VA 4.67 VA 5.19 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA
1.92 VA 1.92 VA 1.92 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
30.62 UF 30.62 UF 34.02 UF
12.92 UF 12.92 UF 14.36 UF
1.35 UF 1.35 UF 1.35 UF 1.35 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 7.65 UF 7.65 UF 8.51 UF 8.51 UF
5.40 VA 5.40 VA 5.40 VA 5.40 VA 13.50 UF
4.40 VA 4.62 VA 4.62 VA 4.62 VA 13.75 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
0.61 UF 0.61 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.81 VA 2.81 VA
Box ambulatorio (i) 4.40 VA 4.62 VA
Derecho de Pabellón (i) 4.67 VA 4.67 VA
Procedimientos (c) 1.51 VA 1.51 VA
Laboratorio 1.19 VA 1.19 VA
Histopatología 1.31 VA 1.31 VA
1.22 VA 1.22 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
1.53 UF 1.53 UF
0.61 UF 0.61 UF
3.05 VA 3.05 VA
3.05 VA 3.05 VA 3.05 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 1.51 VA 1.51 VA
2.69 VA 2.69 VA 3.49 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.57 UF
2.17 VA 2.17 VA
2.82 VA 2.82 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Kinesiterapia
Laboratorio
1.19 VA
1.51 VA
Consulta Urgencia (f)
Consulta Oftalmológica UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Medicamentos Ambulatorios (j)
VA
VA2.81
Sin Tope
$ 5000 Hospital Clínico
Viña del Mar - Hospital
Niños y Cunas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica
Bicentenario
Prestador
Derivado
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
VA
80
3.05
VA
VA
UF0.61
VA
VA
1.51
Consulta Psiquiatría
3.05 VA
Óptica (g)
Traslados (h)
Prótesis y Ortesis
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
VA
Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
2.82
80
1.58
Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas,
cirugía bariátrica o de obesidad y PET CT.
OTROS (Restricciones) (a.1)
Intervenciones quirúrgicas
www.cruzblanca.cl
Exámenes 30 días10 días
70
TIEMPOS DE ESPERA
80
13.92
VA
2.17
80
UF
OTRAS PRESTACIONES
Solo cobertura Libre Elección
VA
Atenciones de Urgencia
3EV9022121 NOMBRE :
Kinesiterapia
RG. METROPOLITANA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
1.51
Año/Benef/UF
TIPO DE PLAN : Individual
CODIGO DE PLAN :
Atención Inmediata RN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Regiones V y VI
UF - Veces Arancel
LOS VALLES PLUS
Día cama cuidados Intensivos e Intermedios
90
4.67
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Medicamentos en hospitalización (k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Histopatología
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90% Sin Tope
Hospitales
Clínico de
Viña del Mar -
Niños y Cunas
UF
1.31
1.53 UF
1.22
4.62
VA
0.61
VA
FUN Nº
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto Regiones V-VI y XIII
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
UF - Veces Arancel
9080
(m)UF - Veces Arancel
13.50 UF
UF - Veces Arancel
Sin Tope
1.19
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría (d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Tope
2.69
VA
Sin Tope
Sin Tope
3.05
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
Honorarios Médicos Quirúrgicos
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Clínica de Recuperación
Tope Bonificación
ESPECIAL LOS VALLES 2200 90ST HCVM
a)
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un
tope por evento o mensual en el plan de salud.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia >
110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
h) Con indicación médica justificada.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones
distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como
reembolsos.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza
Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención.
CODIGO DE PLAN : 3EV9022121 NOMBRE :
UF
Son prestadores derivados de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES cualquier prestador de las regiones donde ésta cobertura aplica. Es prestador
derivado de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES PLUS, Clínica Bicentenario
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
Nombre Arancel
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Unidad
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario
m)
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante Cargas
a)
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un
tope por evento o mensual en el plan de salud.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia >
110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
h) Con indicación médica justificada.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones
distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como
reembolsos.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza
Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención.
CODIGO DE PLAN : 3EV9022121 NOMBRE :
UF
Son prestadores derivados de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES cualquier prestador de las regiones donde ésta cobertura aplica. Es prestador
derivado de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES PLUS, Clínica Bicentenario
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
Nombre Arancel
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Unidad
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario
m)
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
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