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PreferenteCódigo 3FMS100815

FAMILIAR SUR 1000

Puntuación del plan
3,3

Plan no comercializable.

Desde

$97.710/mes

2,37 UF
% Copago Fijo %
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.23 VA 3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
1.99 VA
2.76 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.23 VA 3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA
1.23 VA 4.06 UF
1.24 UF 6.21 UF
1.81 VA 6.21 UF
1.00 VA 7 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.23 VA
3.20 VA
3.50 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.45 UF 0.45 UF
2.76 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Kinesiología y fisioterapia
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
RNM- PRO-HMQ-DPA
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
100
Sin Tope
100
80
Sin Tope
Examenes de Histopatología
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
INMUNOMEDICA e ISA Región Metropolitana
Red Sur 6
y
Hospital Clínico Universidad de Chile
(Staff Médico)(Habitación Doble)
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Visita Médico Tratante
Radioterapia
Día cama Cuidados Intermedios
Drogas Biologicas (2.f)
Día Cama Observación-Recuperación
80
70
80
85 Sin Tope INTEGRAMEDICA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
80
Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
70
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Examenes de Laboratorio
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Red Sur 6
y
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
(Staff Médico)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
3FMS100815
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED SUR 6 Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
FAMILIAR SUR 1000
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.1) (1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
FUN Nº
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Oftalmológica
100
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista (2.h)
Fonoaudiología
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
Isapre CruzBlanca - 31
3000
$
UF
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente FAMILIAR SUR 1000, el prestador INMUNOMEDICA.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente FAMILIAR SUR 1000, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura
preferente señalada en el Plan de Salud Complementario.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida
con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
RED SUR 6
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con medicos Staff del derivado:
Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde
la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3FMS100815
Contratante
Huella Dactilar
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
FAMILIAR SUR 1000
Cargas
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.1.2) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN: 3FMS100815 NOMBRE: