PreferenteCódigo 3HA3100013

HOMBRE ACTIVO 3100

Puntuación del plan: 4,1

Plan no comercializable.

Desde

$108.933/mes

2,64 UF

Vista General

Contrato

Precio

% Tope %
A.2) 5.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
5.00 VA
2.40 VA
Exámenes de Histopatología 2.64 VA
2.40 VA
1.56 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
0.60 UF
0.60 UF
40.00 UF
20.00 UF
2.88 VA
3.00 VA
13.00 VA
3.50 VA
30.00 UF 90.00 UF
0.50 UF
A.1) 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
30.00 UF 2.60 VA 21.60 UF
1.80 VA
1.10 VA
Pabellón Ambulatorio (1d) 5.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 4.00 VA
Procedimientos (1c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.60 UF 9.00 UF
3.00 VA 9.00 UF
3.00 VA 9.00 UF
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 13.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 2.40 VA 7.92 uf
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A):
1.25 UF
1.25 VA
10.00 UF
5.00 UF
0.75 VA
1.25 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 10.00 UF 10.00 UF
3.00 VA 9.00 UF
1.25 UF 4.50 UF
2.40 VA
3.00 VA
5.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
Box ambulatorio (2a) (1.d) 5.00 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
90 0.60 UF Sin Tope
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Día cama Maternidad
Medicamentos hospitalarios
OTRAS COBERTURAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
25
70% Sin Tope
Clínica Dávila e
Integramedica
70% Sin Tope Integramedica
Día Cama Clínica de Recuperación
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a2.4)(2e)
Drogas Biológicas (2f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Óptica (1h)
Quimioterapia (2d)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
90
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3HA3100013
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 3100
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Cobertura Internacional (1k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a2.4)(2e)
Sin Tope
Fonoaudiología
Sin Tope
Pabellón
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
PET -CT
UF 0.17 Integramedica
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTADOR DERIVADO a1.2) y a2.2)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
Consulta Psiquiatría
(**) Staff AMDA
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Medicamentos en hospitalización (2g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
70% Sin Tope Clínica Dávila e Integramedica
Traslados médicos (1i)
INTEGRAMEDICA
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
90% Sin Tope
Clínica Dávila
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1m)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos
www.cruzblanca.cl
Materiales Clínicos e Insumos
40 1.00 VA
Cobertura Libre Elección
Traslados (1i)
Clínica Bicentenario
Día Cama Especialidades
Copago Fijo
Bonifificación
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2b)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2b)
Bonifificación
Tope
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Clínica Dávila
En Tipo de Habitación Doble
Visita Interconsultor (**) (1b)
Día cama Cuidados Intermedios
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
90% Sin Tope
Consulta de Urgencia (1.g) Cobertura Libre Elección
ATENCIONES DE URGENCIA
100% Sin Tope
90
100
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia

Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
60 a menos de 65
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario
(2b)
25 a menos de 30
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Huella Dactilar
a2.2) Es prestador Derivado del Plan HOMBRE ACTIVO 3100, Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos,
sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Contratante
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la En Tipo de Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada
por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 3100, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en
una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras
direcciones de atención de éste prestador .
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye
reembolso.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente,
requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la
consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de
cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica Bicentenario.
40 a menos de 45
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico
de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que
alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
80 y más
TABLA DE FACTORES Nº 537
50 a menos de 55
5000
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
5 a menos de 10
$
10 a menos de 15
45 a menos de 50
30 a menos de 35
20 a menos de 25
UF
0 a menos de 2 Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Edad años
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
2 a menos de 5
a1.1) Red Ambulatoria
15 a menos de 20
Contratante
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de
lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4b)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HA3100013
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten
caries de una o mas piezas dentales.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba,
Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol , Talca, La serena.

2.- Definiciones
(**) Staff AMDA
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla
de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a
aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o
pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
4b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
5a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de
la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
4a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis
química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,
sea efectuado en pacientes obesos o no.
1m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador
preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada
(scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.