Preferente
3HA3501115
HOMBRE ACTIVO 3500
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
% Tope %
6.00 UF
7.20 UF
7.20 UF
3.00 UF
6.00 VA
5.50 VA
3.00 VA
Exámenes de Histopatología 3.30 VA
3.00 VA
1.95 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
0.80 UF
0.80 UF
42.00 UF
40.00 UF
2.88 VA
2.88 VA
16.50 VA
3.52 VA
30.00 UF 90.00 UF
30.00 UF 90.00 UF
0.64 UF
0.64 UF
Exámenes de Laboratorio 1.35 VA
Exámenes de Histopatología 1.49 VA
30.00 UF 2.60 VA 21.60 UF
1.55 VA
0.94 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 5.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 4.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.80 UF 12.00 UF
4.00 VA 12.00 UF
4.00 VA 12.00 UF
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 16.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.40 VA 7.92 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.50 UF
1.38 VA
10.50 UF
10.00 UF
0.72 VA
1.50 UF 12.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.50 UF 10.50 UF
4.00 VA 12.00 UF
1.50 UF 6.00 UF
1.38 VA
2.40 VA
0.72 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 6.00 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.52 VA
90 0.74 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Clínica Dávila 90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
En Tipo de Habitación Doble
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Traslados (1.i)
Clínica Bicentenario
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
70% Sin Tope Clínica Dávila e Integramedica
90
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
90% Sin Tope
1.a.2)
90% Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Sin Tope
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Honorarios Médicos
Cobertura Libre Elección
Consulta de Urgencia (1.g)
90
90
Copago Fijo
Bonifificación
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Cobertura Internacional (1.k)
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Consulta Médica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Traslados médicos (1.i)
INTEGRAMEDICA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Día cama Maternidad
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
(**) Staff AMDA
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70% Sin Tope
Clínica Dávila e
Integramedica
70% Sin Tope Integramedica
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios Sin Tope
Pabellón
90
Consulta Oftalmológica
PET -CT
Exámenes de Laboratorio
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 3500
1.a) OFERTA PREFERENTE
INDIVIDUAL
Tope max. Año contrato
por beneficiario. (2.b)
Bonifificación
TIPO DE PLAN :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de
los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3HA3501115
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
90
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Óptica (1.h)
Quimioterapia (2.d)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e) Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Materiales Clínicos e Insumos
25
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
Drogas Biológicas (2.f)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura Libre Elección
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
A.1)
Quimioterapia (2.d)
UF 0.24 Integramedica
6.00 UF
7.20 UF
7.20 UF
3.00 UF
6.00 VA
5.50 VA
3.00 VA
Exámenes de Histopatología 3.30 VA
3.00 VA
1.95 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
0.80 UF
0.80 UF
42.00 UF
40.00 UF
2.88 VA
2.88 VA
16.50 VA
3.52 VA
30.00 UF 90.00 UF
30.00 UF 90.00 UF
0.64 UF
0.64 UF
Exámenes de Laboratorio 1.35 VA
Exámenes de Histopatología 1.49 VA
30.00 UF 2.60 VA 21.60 UF
1.55 VA
0.94 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 5.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 4.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.80 UF 12.00 UF
4.00 VA 12.00 UF
4.00 VA 12.00 UF
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 16.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.40 VA 7.92 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.50 UF
1.38 VA
10.50 UF
10.00 UF
0.72 VA
1.50 UF 12.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.50 UF 10.50 UF
4.00 VA 12.00 UF
1.50 UF 6.00 UF
1.38 VA
2.40 VA
0.72 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 6.00 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.52 VA
90 0.74 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Clínica Dávila 90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
En Tipo de Habitación Doble
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Traslados (1.i)
Clínica Bicentenario
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
70% Sin Tope Clínica Dávila e Integramedica
90
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
90% Sin Tope
1.a.2)
90% Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Sin Tope
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Honorarios Médicos
Cobertura Libre Elección
Consulta de Urgencia (1.g)
90
90
Copago Fijo
Bonifificación
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Cobertura Internacional (1.k)
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Consulta Médica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Traslados médicos (1.i)
INTEGRAMEDICA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Día cama Maternidad
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
(**) Staff AMDA
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70% Sin Tope
Clínica Dávila e
Integramedica
70% Sin Tope Integramedica
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios Sin Tope
Pabellón
90
Consulta Oftalmológica
PET -CT
Exámenes de Laboratorio
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 3500
1.a) OFERTA PREFERENTE
INDIVIDUAL
Tope max. Año contrato
por beneficiario. (2.b)
Bonifificación
TIPO DE PLAN :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de
los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3HA3501115
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
90
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Óptica (1.h)
Quimioterapia (2.d)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e) Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Materiales Clínicos e Insumos
25
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
Drogas Biológicas (2.f)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura Libre Elección
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
A.1)
Quimioterapia (2.d)
UF 0.24 Integramedica
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMDA =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HA3501115
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
UF
50 a menos de 55
45 a menos de 50
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
Contratante
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol ,
Talca, La serena.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
20 a menos de 25
15 a menos de 20
5 a menos de 10
2 a menos de 5
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
80 y más
1.m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan HOMBRE ACTIVO 3500, Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador .Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Huella Dactilar
60 a menos de 65
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará En Tipo de Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 3500, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
25 a menos de 30 $
10 a menos de 15
0 a menos de 2
Cargas
Edad años
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
4000
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMDA =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HA3501115
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
UF
50 a menos de 55
45 a menos de 50
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
Contratante
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol ,
Talca, La serena.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
20 a menos de 25
15 a menos de 20
5 a menos de 10
2 a menos de 5
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
80 y más
1.m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan HOMBRE ACTIVO 3500, Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador .Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Huella Dactilar
60 a menos de 65
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará En Tipo de Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 3500, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
25 a menos de 30 $
10 a menos de 15
0 a menos de 2
Cargas
Edad años
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
4000