PreferenteCódigo 3HANE31913
HOMBRE ACTIVO NORTE PLUS 3100
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$91.799/mes
1a)
% Tope %
5.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
5.00 VA
2.40 VA
Examenes de Histopatología 2.64 VA
2.40 VA
1.56 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
40.00 UF
20.00 UF
2.88 VA
3.00 VA
0.60 UF
0.60 UF
13.00 VA
3.50 VA
30.00 UF 90.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Consulta Urgencia (1g) 1.00 UF
Examenes de Laboratorio 2.00 VA
Examenes de Histopatología 2.20 VA
3.00 VA 21.60 UF
2.00 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1d) 5.00 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 4.00 VA
Procedimientos (1c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.60 UF
3.00 VA
3.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 13.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 2.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.25 UF
1.25 VA
10.00 UF
5.00 UF
0.75 VA
1.25 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 10.00 UF 10.00 UF
3.00 VA 9.00 UF
1.25 UF 4.50 UF
2.40 VA
3.00 VA
5.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
Box ambulatorio (2a) (1d) 5.00 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Bonificación
Copago Fijo
Año contrato por
Beneficiario/(2b)
Año contrato por
Beneficiario/(2b)
Bonificación
Tope
Clínica San José de Arica
y
Clínica Antofagasta,
ambos en tipo de
Psiquiatría Ambulatoria
Pabellón
Cobertura Libre Elección
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1a.3)(2e)
Materiales Clínicos e Insumos
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Visita Interconsultor (1b)
Honorarios Médicos
Quimioterapia (2d)
Radioterapia
Quimioterapia (2d)
100% Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
habitación doble
(1a)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día cama Maternidad
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
25
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
OFERTA PREFERENTE(*)
Día Cama Especialidades
9.00
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Medicamentos hospitalarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Traslados médicos
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2g)
Tope max.
Día Cama Observación-Recuperación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
3HANE31913
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NOMBRE :
Tope max. LIBRE ELECCIÓN
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
INDIVIDUAL
90
Examenes de Laboratorio
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo
que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante
tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
HOMBRE ACTIVO NORTE PLUS 3100
UF
Traslados (1i)
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (1a.3)(2e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a.1)
PET -CT
Drogas Biologicas (2f)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación
y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1h)
Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta,
ambos en tipo de habitación doble
PRESTADOR DERIVADO
90
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1l)
% Tope %
5.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
5.00 VA
2.40 VA
Examenes de Histopatología 2.64 VA
2.40 VA
1.56 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
40.00 UF
20.00 UF
2.88 VA
3.00 VA
0.60 UF
0.60 UF
13.00 VA
3.50 VA
30.00 UF 90.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Consulta Urgencia (1g) 1.00 UF
Examenes de Laboratorio 2.00 VA
Examenes de Histopatología 2.20 VA
3.00 VA 21.60 UF
2.00 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1d) 5.00 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 4.00 VA
Procedimientos (1c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.60 UF
3.00 VA
3.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 13.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 2.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.25 UF
1.25 VA
10.00 UF
5.00 UF
0.75 VA
1.25 UF 9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 10.00 UF 10.00 UF
3.00 VA 9.00 UF
1.25 UF 4.50 UF
2.40 VA
3.00 VA
5.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
Box ambulatorio (2a) (1d) 5.00 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Bonificación
Copago Fijo
Año contrato por
Beneficiario/(2b)
Año contrato por
Beneficiario/(2b)
Bonificación
Tope
Clínica San José de Arica
y
Clínica Antofagasta,
ambos en tipo de
Psiquiatría Ambulatoria
Pabellón
Cobertura Libre Elección
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1a.3)(2e)
Materiales Clínicos e Insumos
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Visita Interconsultor (1b)
Honorarios Médicos
Quimioterapia (2d)
Radioterapia
Quimioterapia (2d)
100% Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
habitación doble
(1a)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día cama Maternidad
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
25
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
OFERTA PREFERENTE(*)
Día Cama Especialidades
9.00
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Medicamentos hospitalarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Traslados médicos
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2g)
Tope max.
Día Cama Observación-Recuperación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
3HANE31913
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NOMBRE :
Tope max. LIBRE ELECCIÓN
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
INDIVIDUAL
90
Examenes de Laboratorio
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo
que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante
tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
HOMBRE ACTIVO NORTE PLUS 3100
UF
Traslados (1i)
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (1a.3)(2e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a.1)
PET -CT
Drogas Biologicas (2f)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación
y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1h)
Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta,
ambos en tipo de habitación doble
PRESTADOR DERIVADO
90
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1l)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1a.1) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO NORTE PLUS: Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta, ambos en tipo de habitación doble.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Oferta preferente Hospitalaria: Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta, ambos tipo de habitación doble
1l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro
o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
60 a menos de 65
Identificación Única del Arancel
(5a)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HANE31913
5000
30 a menos de 35
Edad años
10 a menos de 15
40 a menos de 45
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1a.3) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
80 y más
55 a menos de 60
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Contratante
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes
siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos
cambios.
2f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1k) Estas coberturas se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por
Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1a.2) Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica
inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de
urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
UF
Huella Dactilar
Isapre CruzBlanca - 20
15 a menos de 20
50 a menos de 55
20 a menos de 25
5 a menos de 10
UF
Firma del AfiliadoFirma Representante Isapre
45 a menos de 50
35 a menos de 40
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1a.1) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO NORTE PLUS: Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta, ambos en tipo de habitación doble.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Oferta preferente Hospitalaria: Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta, ambos tipo de habitación doble
1l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro
o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
60 a menos de 65
Identificación Única del Arancel
(5a)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HANE31913
5000
30 a menos de 35
Edad años
10 a menos de 15
40 a menos de 45
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1a.3) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
80 y más
55 a menos de 60
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Contratante
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes
siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos
cambios.
2f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1k) Estas coberturas se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por
Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1a.2) Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica
inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de
urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
UF
Huella Dactilar
Isapre CruzBlanca - 20
15 a menos de 20
50 a menos de 55
20 a menos de 25
5 a menos de 10
UF
Firma del AfiliadoFirma Representante Isapre
45 a menos de 50
35 a menos de 40
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537