PreferenteCódigo 3HARP33913
HOMBRE ACTIVO RENACA PLUS 3300
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$104.001/mes
% Tope %
5.50 UF
6.60 UF
6.60 UF
2.75 UF
5.50 VA
5.00 VA
2.40 VA
Examenes de Histopatología 2.64 VA
2.40 VA
1.56 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
50.00 UF
30.00 UF
2.88 VA
3.30 VA
0.70 UF
0.70 UF
14.00 VA
3.50 VA
30.00 UF 90.00 UF
0.70 UF
0.70 UF
Consulta Urgencia (1g) 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio 2.00 VA
Exámenes de Histopatología 2.20 VA
30.00 UF 3.00 VA 21.60 UF
2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1d) 5.00 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 4.40 VA
Procedimientos (1c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.70 UF 10.50 UF
3.50 VA 10.50 UF
3.50 VA 10.50 UF
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 14.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 2.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.38 UF
1.25 VA
12.50 UF
7.50 UF
0.83 VA
1.38 UF 10.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 12.50 UF 12.50 UF
3.50 VA 10.50 UF
1.38 UF 5.25 UF
2.40 VA
3.30 VA
5.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
Box ambulatorio (2a) (1d) 5.50 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Año contrato por
Beneficiario/(2b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Bonificación Copago Fijo Año contrato por
Beneficiario/(2b)
Bonificación
Fonoaudiología
Drogas Biologicas (2f)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
Traslados médicos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PET -CT
90
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Copago Fijo UF 0.17 en
Integramedica Centros Médicos
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Visita Interconsultor (1b)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
INDIVIDUAL
Tope max.
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
HOMBRE ACTIVO REÑACA PLUS 3300CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : FUN Nº
NOMBRE :
PRESTACIONES
3HARP33913
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Tope max.1a) OFERTA PREFERENTE(*)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Cobertura Internacional (1l)
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
90
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Clínica Reñaca
Óptica (1h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Kinesiología y fisioterapia
70% Sin Tope en Integramedica Centros Médicos
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Visita Médico Tratante
Medicamentos en hospitalización (2g)
Derecho de Pabellón
Integramedica Centros Médicos y Clínica Dávila
Consulta Médica
Consulta Médica y Oftalmológica
PRESTADOR DERIVADO (1a.1)
Día cama Maternidad
Traslados (1i)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
www.cruzblanca.cl
Cobertura Libre Elección
90
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Cobertura Libre Elección
90% Sin Tope en
Integramedica Centros Médicos
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1a.5)(2e)
Radioterapia
Honorarios Médicos
100% Sin Tope
25
Examenes de Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (1a5)(2e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a.2) Clínica Dávila en tipo de habitación doble
en tipo de habitación doble
(1a.3) 90
5.50 UF
6.60 UF
6.60 UF
2.75 UF
5.50 VA
5.00 VA
2.40 VA
Examenes de Histopatología 2.64 VA
2.40 VA
1.56 VA
30.00 UF 3.60 VA 21.60 UF
50.00 UF
30.00 UF
2.88 VA
3.30 VA
0.70 UF
0.70 UF
14.00 VA
3.50 VA
30.00 UF 90.00 UF
0.70 UF
0.70 UF
Consulta Urgencia (1g) 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio 2.00 VA
Exámenes de Histopatología 2.20 VA
30.00 UF 3.00 VA 21.60 UF
2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1d) 5.00 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 4.40 VA
Procedimientos (1c) 2.40 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.70 UF 10.50 UF
3.50 VA 10.50 UF
3.50 VA 10.50 UF
30.00 UF 90.00 UF
2.40 VA
Prótesis y Ortesis 14.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 2.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.38 UF
1.25 VA
12.50 UF
7.50 UF
0.83 VA
1.38 UF 10.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 12.50 UF 12.50 UF
3.50 VA 10.50 UF
1.38 UF 5.25 UF
2.40 VA
3.30 VA
5.00 VA
30.00 UF 90.00 UF
Box ambulatorio (2a) (1d) 5.50 VA
0.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Año contrato por
Beneficiario/(2b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Bonificación Copago Fijo Año contrato por
Beneficiario/(2b)
Bonificación
Fonoaudiología
Drogas Biologicas (2f)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
Traslados médicos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PET -CT
90
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Copago Fijo UF 0.17 en
Integramedica Centros Médicos
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Visita Interconsultor (1b)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
INDIVIDUAL
Tope max.
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
HOMBRE ACTIVO REÑACA PLUS 3300CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : FUN Nº
NOMBRE :
PRESTACIONES
3HARP33913
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Tope max.1a) OFERTA PREFERENTE(*)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Cobertura Internacional (1l)
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
90
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Clínica Reñaca
Óptica (1h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Kinesiología y fisioterapia
70% Sin Tope en Integramedica Centros Médicos
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Visita Médico Tratante
Medicamentos en hospitalización (2g)
Derecho de Pabellón
Integramedica Centros Médicos y Clínica Dávila
Consulta Médica
Consulta Médica y Oftalmológica
PRESTADOR DERIVADO (1a.1)
Día cama Maternidad
Traslados (1i)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
www.cruzblanca.cl
Cobertura Libre Elección
90
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Cobertura Libre Elección
90% Sin Tope en
Integramedica Centros Médicos
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1a.5)(2e)
Radioterapia
Honorarios Médicos
100% Sin Tope
25
Examenes de Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (1a5)(2e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a.2) Clínica Dávila en tipo de habitación doble
en tipo de habitación doble
(1a.3) 90
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
55 a menos de 60
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
25 a menos de 30
60 a menos de 65
65 a menos de 70
UF
Isapre CruzBlanca - 20
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1a.5) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
70 a menos de 75
35 a menos de 40
75 a menos de 80
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1a.4) Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman
parte de los gastos de la hospitalización.
UFTope General Anual por Beneficiario 2b)
40 a menos de 45
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en
centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1k) Estas coberturas se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
1l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
80 y más
1a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO REÑACA PLUS 3300, Clínica Dávila e Integramedica Centros Médicos.En caso de insuficiencia en una dirección de atención el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Firma ContratanteFirma Representante Isapre
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HARP33913
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo
de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Oferta Preferente Red Ambulatoria: Integramedica Centros Médicos y y Clínica Dávila.
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
2f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1a.3) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la en tipo de habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Modalidad del Arancel
Edad años
20 a menos de 25
2 a menos de 5
Identificación Única del Arancel (5a)
Contratante
5000
50 a menos de 55
0 a menos de 2
15 a menos de 20
Huella Dactilar
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10
45 a menos de 50
10 a menos de 15
30 a menos de 35
1a.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO REÑACA PLUS 3300, Clínica Dávila en tipo de habitacion doble.
Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Dávila en tipo de habitación doble
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
55 a menos de 60
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
25 a menos de 30
60 a menos de 65
65 a menos de 70
UF
Isapre CruzBlanca - 20
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1a.5) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
70 a menos de 75
35 a menos de 40
75 a menos de 80
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1a.4) Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman
parte de los gastos de la hospitalización.
UFTope General Anual por Beneficiario 2b)
40 a menos de 45
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en
centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1k) Estas coberturas se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
1l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
80 y más
1a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO REÑACA PLUS 3300, Clínica Dávila e Integramedica Centros Médicos.En caso de insuficiencia en una dirección de atención el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Firma ContratanteFirma Representante Isapre
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3HARP33913
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo
de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Oferta Preferente Red Ambulatoria: Integramedica Centros Médicos y y Clínica Dávila.
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
2f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1a.3) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la en tipo de habitación doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Modalidad del Arancel
Edad años
20 a menos de 25
2 a menos de 5
Identificación Única del Arancel (5a)
Contratante
5000
50 a menos de 55
0 a menos de 2
15 a menos de 20
Huella Dactilar
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10
45 a menos de 50
10 a menos de 15
30 a menos de 35
1a.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO REÑACA PLUS 3300, Clínica Dávila en tipo de habitacion doble.
Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Dávila en tipo de habitación doble