CÓDIGO DE PLAN :3HD3100716NOMBRE: TIPO DE PLAN : % de Bonificación 5.50VA 7.70UF 6.60UF 5.00VA 1.68VA 1.85VA 1.68VA 1.09VA 3.60VA30.00UF 2.88VA Medicamentos(1.k)28.00UF 20.00UF 2.40VA 0.64UF 0.64UF 30.00UF90.00UF 30.00UF90.00UF 15.73UF 3.60VA 3.32VA 2.40VA8.64UF 0.64UF 0.64UF 1.40VA 1.54VA 1.40VA 0.91VA 3.00VA21.60UF 2.40VA 1.92VA 5.00VA 2.40VA8.64UF 3.20VA10.00UF 3.20VA10.00UF 3.20VA10.00UF 2.40VA 30.00UF90.00UF 3.85VA 2.40VA 2.40VA7.92UF 7.00UF 4.00UF 12.00UF 1.38UF Pabellón1.25VA 7.00UF 5.00UF 0.60VA 3.20VA10.00UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.g)7.00UF 1.38UF 1.38UF5.00UF Óptica(1.i)0.65UF0.65UF 3.67VA 0.50UF 5.50UF VA FUN NºINDIVIDUAL Drogas Biológicas(2.f) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Sin Tope Sin Tope PRESTACIONES 25Sin Tope Fonoaudiología Honorarios Médicos Medicamentos Hospitalarios Insumos Hospitalarios Consulta Urgencia y Oftalmológica(1.l) 401.00 Prestaciones Dentales PAD (1.m) PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. 100 Sin Tope Sin Tope Visita por médico tratante Materiales e insumos clínicos(1.k) UF10.00 Traslados Médicos(1.f) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl OTRAS COBERTURAS Box Ambulatorio(1.b) (2.a) Sin Tope Cobertura internacional(1.j)La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Eleccióny está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Medicamentos ambulatorios(1.h) 80 90 90 Día Cama Psiquiatría PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN HOMBRE DEPORTIVO 3100 100 Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.b) Tope de Bonificación HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Honorarios médicos quirúrgicos Procedimientos(1.c) Día cama Maternidad Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a) Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer Visita por médico interconsultor(1.d) Radioterapia Traslados Médicos(1.f) Prestaciones Fertilización PAD (1.n): Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología AMBULATORIAS Sin Tope Sin Tope Sin Tope 90 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día cama Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Histopatología Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Atención integral de nutricionista(2.e) Procedimientos(1.c) Honorarios médicos quirúrgicos(1.b) Pabellón ambulatorio(1.b) Fonoaudiología Consulta Psiquiatría Psiquiatría Ambulatoria Quimioterapia(1.e) 90 Radioterapia Quimioterapia(1.e) Prótesis y Órtesis Atención integral de enfermería(2.e) Consulta médica Exámenes de laboratorio Histopatología Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN3HD3100716NOMBRE $ _______________________________________________________________________ Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre :Huella Dactilar Rut :Contratante VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. Identificación Única del Arancel(4.a)Modalidad Arancel HOMBRE DEPORTIVO 3100 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar Tope General por Beneficiario en UF(2.b) 1.a)La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud. 1.j)La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”,tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar Isapre CruzBlanca - 31 1.l)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.h)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. Notas Explicativas 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.e)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3HD3100716 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 1.- Coberturas 2.c)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.f)Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 5000 1.e)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 1.g)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 1.m)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 2.- Definiciones 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.n)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.