Libre ElecciónCódigo 3HD3300714
HOMBRE DEPORTIVO 3300
- Puntuación del plan
- 5,3
Plan no comercializable.
Desde
$100.677/mes
CÓDIGO DE PLAN : 3HD3300714 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 5.50 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 7.70 UF
Día cama cuidados intermedios 6.60 UF
Derecho de Pabellón 5.00 VA
Exámenes de laboratorio 2.40 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.56 VA
Kinesiología 3.60 VA 30.00 UF
2.88 VA
Medicamentos (1.k) 50.00 UF
30.00 UF
3.30 VA
0.70 UF
0.70 UF
30.00 UF 90.00 UF
15.40 UF
3.60 VA
3.50 VA
2.40 VA 8.64 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 0.70 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.70 UF
Exámenes de laboratorio 2.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Kinesiología 3.00 VA 21.60 UF
Procedimientos (1.c) 2.40 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 2.64 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.00 VA
Fonoaudiología 2.40 VA 8.64 UF
Consulta Psiquiatría 3.50 VA 12.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA 12.50 UF
Radioterapia 2.40 VA
Quimioterapia (1.e) 30.00 UF 90.00 UF
Prótesis v Órtesis 3.50 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.e) 2.40 VA 7.92 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.38 UF
Pabellón 1.25 VA
12.50 UF
7.50 UF
0.83 VA
3.50 VA 12.50 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.g) 12.50 UF
1.38 UF
1.38 UF 6.25 UF
Óptica (1.i) 1.80 VA 0.72 UF
3.85 VA
0.50 UF
5.50 UF
Cobertura internacional (1.j)
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
1.00Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Medicamentos ambulatorios (1.h)
90
90
Día cama Maternidad
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.g)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A)(1.a)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.c)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Visita por médico interconsultor (1.d)
Radioterapia
Traslados Médicos (1.f)
Sin Tope
Medicamentos Hospitalarios
Insumos Hospitalarios
Quimioterapia (1.e)
VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HOMBRE DEPORTIVO 3300
100
Día Cama Psiquiatría (1.g)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
UF12.50
Traslados Médicos (1.f)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
100
Sin Tope
Sin Tope
Visita por médico tratante
Materiales e insumos clínicos (1.k)
FUN NºINDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
25 Sin Tope
Fonoaudiología
Honorarios Médicos
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 5.50 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 7.70 UF
Día cama cuidados intermedios 6.60 UF
Derecho de Pabellón 5.00 VA
Exámenes de laboratorio 2.40 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.56 VA
Kinesiología 3.60 VA 30.00 UF
2.88 VA
Medicamentos (1.k) 50.00 UF
30.00 UF
3.30 VA
0.70 UF
0.70 UF
30.00 UF 90.00 UF
15.40 UF
3.60 VA
3.50 VA
2.40 VA 8.64 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 0.70 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.70 UF
Exámenes de laboratorio 2.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Kinesiología 3.00 VA 21.60 UF
Procedimientos (1.c) 2.40 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 2.64 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.00 VA
Fonoaudiología 2.40 VA 8.64 UF
Consulta Psiquiatría 3.50 VA 12.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA 12.50 UF
Radioterapia 2.40 VA
Quimioterapia (1.e) 30.00 UF 90.00 UF
Prótesis v Órtesis 3.50 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.e) 2.40 VA 7.92 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.38 UF
Pabellón 1.25 VA
12.50 UF
7.50 UF
0.83 VA
3.50 VA 12.50 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.g) 12.50 UF
1.38 UF
1.38 UF 6.25 UF
Óptica (1.i) 1.80 VA 0.72 UF
3.85 VA
0.50 UF
5.50 UF
Cobertura internacional (1.j)
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
1.00Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Medicamentos ambulatorios (1.h)
90
90
Día cama Maternidad
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.g)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A)(1.a)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.c)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Visita por médico interconsultor (1.d)
Radioterapia
Traslados Médicos (1.f)
Sin Tope
Medicamentos Hospitalarios
Insumos Hospitalarios
Quimioterapia (1.e)
VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HOMBRE DEPORTIVO 3300
100
Día Cama Psiquiatría (1.g)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
UF12.50
Traslados Médicos (1.f)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
100
Sin Tope
Sin Tope
Visita por médico tratante
Materiales e insumos clínicos (1.k)
FUN NºINDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
25 Sin Tope
Fonoaudiología
Honorarios Médicos
$
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología
propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del
tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. El tope de medicamentos en
hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5000
1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.- Coberturas
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3HD3300714
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Notas Explicativas
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de
parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.j) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad ArancelHombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
Edad años
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología
propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del
tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. El tope de medicamentos en
hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5000
1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.- Coberturas
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3HD3300714
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Notas Explicativas
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de
parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.j) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad ArancelHombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
Edad años