Libre Elección
3HD3500012
HOMBRE DEPORTIVO 3500
Puntuación del plan 6,0
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3HD3500012 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
% de Bonificación
Día cama 6.00 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.40 UF
Día cama cuidados intermedios 7.20 UF
Derecho de Pabellón 5.50 VA
Exámenes de laboratorio 3.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.95 VA
Kinesiología 3.60 VA 30.00 UF
2.88 VA
Medicamentos (2c) 60.00 UF
40.00 UF
3.60 VA
0.80 UF
0.80 UF
30.00 UF 90.00 UF
16.50 UF
3.60 VA
3.50 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.80 UF
2.50 VA
2.50 VA
1.63 VA
3.00 VA 21.60 UF
2.40 VA
2.88 VA
6.00 UF
5.50 VA
2.40 VA 8.64 UF
2.40 VA
30.00 UF 90.00 UF
3.50 VA
3.85 VA
2.40 VA
1.50 UF
Pabellón 5.50 VA
15.00 UF
10.00 UF
0.90 VA
90 4.00 VA 12.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1g) 15.00 UF
1.50 UF
1.50 UF 6.00 UF
0.50 UF
Óptica (1i) 1.80 VA 0.72 UF
Cobertura internacional
Sin Tope
90
Fonoaudiología
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A)(1a)
Prótesis v Órtesis
Box Ambulatorio (1b) (2a)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b)
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios médicos quirúrgicos (1b)
Día cama Maternidad
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología
Sin Tope
Visita por médico tratante
Materiales e insumos clínicos (2c)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1c)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2b)
100
Sin Tope
Visita por médico interconsultor ( 1d )
Sin Tope
25
Radioterapia
Traslados Médicos (1f)
Procedimientos (1c)
12.00
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
HOMBRE DEPORTIVO 3500
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1e)
AMBULATORIAS
Exámenes de laboratorio
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin
Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1d)
Traslados Médicos (1f)
Atención integral de enfermería v nutricionista ( e)
Pabellón ambulatorio (1b)
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Sin Tope
Consulta médica
Insumos Hospitalarios
Honorarios Médicos
Día Cama Psiquiatría (1g)
90
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1h)
UF
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes
en relación al precio del nuevo plan.
100
25 Sin Tope
Fonoaudiología
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
% de Bonificación
Día cama 6.00 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.40 UF
Día cama cuidados intermedios 7.20 UF
Derecho de Pabellón 5.50 VA
Exámenes de laboratorio 3.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.95 VA
Kinesiología 3.60 VA 30.00 UF
2.88 VA
Medicamentos (2c) 60.00 UF
40.00 UF
3.60 VA
0.80 UF
0.80 UF
30.00 UF 90.00 UF
16.50 UF
3.60 VA
3.50 VA
2.40 VA 8.64 UF
0.80 UF
2.50 VA
2.50 VA
1.63 VA
3.00 VA 21.60 UF
2.40 VA
2.88 VA
6.00 UF
5.50 VA
2.40 VA 8.64 UF
2.40 VA
30.00 UF 90.00 UF
3.50 VA
3.85 VA
2.40 VA
1.50 UF
Pabellón 5.50 VA
15.00 UF
10.00 UF
0.90 VA
90 4.00 VA 12.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1g) 15.00 UF
1.50 UF
1.50 UF 6.00 UF
0.50 UF
Óptica (1i) 1.80 VA 0.72 UF
Cobertura internacional
Sin Tope
90
Fonoaudiología
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A)(1a)
Prótesis v Órtesis
Box Ambulatorio (1b) (2a)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b)
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios médicos quirúrgicos (1b)
Día cama Maternidad
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología
Sin Tope
Visita por médico tratante
Materiales e insumos clínicos (2c)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1c)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2b)
100
Sin Tope
Visita por médico interconsultor ( 1d )
Sin Tope
25
Radioterapia
Traslados Médicos (1f)
Procedimientos (1c)
12.00
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
HOMBRE DEPORTIVO 3500
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1e)
AMBULATORIAS
Exámenes de laboratorio
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin
Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1d)
Traslados Médicos (1f)
Atención integral de enfermería v nutricionista ( e)
Pabellón ambulatorio (1b)
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Sin Tope
Consulta médica
Insumos Hospitalarios
Honorarios Médicos
Día Cama Psiquiatría (1g)
90
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1h)
UF
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes
en relación al precio del nuevo plan.
100
25 Sin Tope
Fonoaudiología
UF
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel
Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.- Coberturas
c) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3HD3500012
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Notas Explicativas
d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de
parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Isapre CruzBlanca - 20
Tope General por Beneficiario en UF (2b)
Identificación Única del Arancel (4a) Modalidad
ArancelHombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Cargas
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel
Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.- Coberturas
c) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3HD3500012
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Notas Explicativas
d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de
parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Isapre CruzBlanca - 20
Tope General por Beneficiario en UF (2b)
Identificación Única del Arancel (4a) Modalidad
ArancelHombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Cargas